北山村ふるさと寄附金申込書 ＦＡＸ：０７３５-４９-２317 メール：[email protected] このたびは北山村に対しご厚情を賜りまことにありがとうございます。ご記入はボールペンでお願いします。 また、ＦＡＸにてご送信いただく場合は、送信面をお間違えのないよう、ご確認ください。 フリガナ お電話番号（ ） － ご お名前 様 依 ※お申込の確認をさせていただく場合があります 頼 都・道 ＦＡＸ番号（ ） － 主 ご 府・県 ※銀行振込をご希望の場合はなるべくお書きください 様 住 所 ●ご依頼主様のご住所は、必ず住民票の登録住所をご記入ください。 ●寄附額の合計額が5000円未満の場合は返礼品をお送りできませんのでご了承ください。 お支払い方法 □郵便振替 郵便振替の場合は、申込内容確認書と郵便振替用紙を郵送させていただきます。 郵便振替の場合、入金確認に3～7日程度の日数がかかります。 □銀行振込 銀行振込の場合は、申込内容確認書と振込先口座をＦＡＸ又は郵送にてお送りしますので 確認書の金額を指定口座までお振込ください。振込手数料はご負担ください。 クレジット決済をご希望の場合は、楽天市場の北山村ふるさと納税サイトをご利用ください。 http://www.rakuten.co.jp/f304271-kitayama/ 【北山村ふるさと納税 楽天】で検索 寄附金の用途を □ 「村ぶろ」を活用した地域コミュニティ事業 □ 自然環境の保全と安全な村づくり事業 選択して下さい □ 医療・福祉・保健・衛生等に関する事業 □ 教育・スポーツ活動・文化保存等に関する事業 □ 観光筏下りなど観光産業振興に関する事業 □ その他の行政に関する事業（事業の指定なし） ●2箇所以上への配送を希望される場合は、1配送先ごとに5000円以上の寄附額が必要ですのでご了承下さい ●入金確認後の配送（ゆうパック）となりますので、配送日のご指定はお受けできない場合があります 1 お届け先が寄附者と異なる場合は下記へご記入ください フリガナ 商品番号 商品名 個数 お 名 前 様 お 届 電話番号（ ） － 都・道 け 府・県 先 ご 住 所 備考欄 のし紙 □不要 □要 "のし"の種類をご記入ください（ ） お届け日時のご指定 □午前中 □12:00～14:00 □14:00～16:00 □16:00～18:00 月 日 □18:00～20:00 □20:00～21:00 商品番号 2 2箇所へ送付する場合は下記にご記入ください フリガナ 商品名 お 名 前 様 お 届 電話番号（ ） － 都・道 け 府・県 先 ご 住 所 備考欄 のし紙 □不要 □要 "のし"の種類をご記入ください（ ） お届け日時のご指定 □午前中 □12:00～14:00 □14:00～16:00 □16:00～18:00 月 日 □18:00～20:00 □20:00～21:00 お問合せ先 〒647-1604 北山村役場地域事業課 TEL:0735(49)2324 FAX:0735(49)2317 和歌山県東牟婁郡北山村下尾井335 個数
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