※保護者記入欄 小学校名： 小学校 クラブ名： 学 様式第２号（その１）（第５条関係） 就 放課後児童クラブ 年： 年 児 童 名： 労 証 明 書 住 所 氏 名 上記の者は、次のとおり当事業所において就労していることを証明します。 １ 雇用形態 ① 常勤 ２ 勤務日数 週 ３ 勤務時間 午前・午後 ４ 休 週 日 ② 非常勤 ③ パートタイマー 日 時 日（ 分 ～ 午前・午後 時 分 曜日） ５ 勤務先名 ６ 職務内容 年 月 日 事業所所在地 事業所名 代表者名 ㊞ 電話番号 ※注意 本社・本店が市外の場合は、勤務先の支社・支店の証明で結構です。
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