学校感染症出席停止通知書ダウンロード

学校感染症通知書
千代田町立千代田中学校
年
組
氏名
【家庭で記入】
病名
1．インフルエンザ
5．流行性耳下腺炎
9．髄膜炎菌性髄膜炎
12．腸管出血性大腸菌感染症
出席停止期間
平成
2．百日咳
3．麻疹
6．水痘
7．結核
10．流行性角結膜炎
13．その他（
年
月
日～平成
4．風疹
8．咽頭結膜熱
11．急性出血性結膜炎
）
年
月
日
上記報告いたします。
平成
年
月
日
医師名
★学校感染症出席停止通知書は、Ａ５サイズです。
点線より下の部分は、不要ですので、切り取ってお使いください。
★「学年」・「クラス」・「氏名」を記入してから、病院に提出してください。
★病気が治り、学校へ登校するときに必ず担任へ提出してください。
印

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