南大分スポーツパーク 平成２８年度『いきいき健康講座』 受講生申し込み用紙 教 室 名 女性ダイエット講座 申込者氏名 ふりがな 生年月日 年齢 性別 男・女 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 住所 連絡先 〒 自宅 携帯 ※お一人につき１枚作成してください。 ※この申し込みにより得た個人情報は南大分体育館が責任もって管理します。 ※大分市に在住・勤務の方に限ります。 ●申込方法 この用紙にご記入の上、南大分体育館 まで持参、郵送、ファックスで！ ※電話・メール申し込み不可 申し込み先 ●受付開始 平成２８年１１月１５日(火) 〒 8 7 0 -0 8 5 5 大分市豊饒 3 8 0 番地 ●締め切り 平成２８年１２月１６日（金）必着 南大分体育館 ＴＥＬ 5 4 6 -7 0 1 0 ●抽 選 応募者多数の場合、事務局が 責任をもって抽選いたします。 ●結果通知 応募者全員にはがきで通知します。 ＦＡＸ 5 4 6 -7 0 1 1 担当 中元
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