様式第１号 「赤ちゃんの駅」推進事業補助金交付申請書 平成 年 月 日 子育てにやさしい企業推進協議会 会長 青木 桂生 様 申請者 法人の住所 法人の名称 法人の代表者名 ㊞ 「赤ちゃんの駅」推進事業補助金の交付を受けたいので， 「赤ちゃんの駅」推進事業補助 金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて補助金 円 の交付を申請します。 記 関係書類 １ 事業計画書 ２ 収支予算書 ３ その他関係書類 （添付書類） 別紙のとおり（様式２号） 別紙のとおり（様式３号） 整備を予定している場所の現況写真 整備に係る見積書の写し又は積算の根拠となる資料 その他参考となる資料 【担当者】 所 属 職・氏名 電 話 ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式第２号 事 業 計 １ 画 書 申請施設の概要 施 設 名 所 在 地 〒 電 話 番 号 定 休 （ ） 日 利用可能時間 ２ 事業の内容 新設する設備 および 遊具整備 (該当するものに○) １ ２ ３ ４ おむつ替え設備 授乳用設備 その他 （ 遊具整備 ） 施設内の設置する場所 整 備 予 定 期 間 項 目 平成 年 金 額 月 (円) 日～ 平成 年 内 月 訳 整 備 内 容 内 訳 ※ 計 ※ 整備内容内訳欄には、品目・数量・規格・単価などを具体的に記載すること。 日 様式第３号 収 支 予 １ 算 書 収入の部 区 分 金 額（円） 内 訳 金 額（円） 内 訳 協議会補助金 自 己 資 金 そ の 他 計 ２ 支出の部 区 分 工 事 赤 ち ゃ ん の 駅 整 備 費 費 備品購入費 合 計
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