診療予約申込書（シャントトラブル用）

診療予約申込書（シャントトラブル用）
年　月　日
医療法人ＪＲ広島病院　地域医療連携室　宛
名称及び所在地：
FAX　082-262-1253
TEL　082-262-1581
医師名：
診療予約申込時間平日（祝日除く）8：40～17：00
上記時間外にお申込をされた場合は、連絡が翌日以降に
なる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
当院受診歴
有　・　無
依頼医療機関
TEL番号：
FAX番号：
受診歴のある方は
診察券番号をご記入ください→
フリガナ
当院診察券番号
（　男　・　女　）
氏　名
旧姓（　）
生
年
月
日
明治
年　月　日
大正
昭和
平成
(
才）
〒（　－　）
患
者
情
報
現住所
9：00～17：00までの間に連絡のとれる番号の記入をお願いします
電話番号
①　自宅　・　職場　・　携帯等　（　）　－　②　自宅　・　職場　・　携帯等　（　）　－　保険証欄
※保険証のコピーを併せて送信される場合は、
保険証欄のご記入は不要です
□ 本人　□ 家族
保険者番号
公費負担番号
記号・番号
公費受給者番号
□ １割　□ ２割　□ ３割
診療科：人工透析センター・外科／医師名：越智誠
紹介目的
シャント
□ シャントPTA　（前回： □ あり　年　月　日　／　□ なし）
右・　左
□シャント診察
□ 自己血管　□ グラフト
□ 月・水・金
貴院透析日
□ 火・木・土
□ 午前　□ 午後　□ 夜間
□ その他
緊急度
希望日
□ 超緊急　※越智までご連絡ください
□ 今週中　□ 来週までには　□ １ヶ月以内
□ あり　①　月　日（　）　②　月　日（　）　／　□ なし
備考欄
●この用紙は「診療情報提供書」ではありません。患者さまには別途、「診療情報提供書」をお渡しください。
2016.11.改訂

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