届出書類 ＜法定様式＞ 特定施設の設置（変更） 届出書 別紙１）特定施設の構造 別紙２）特定施設の設備 ※有害物質使用特定施設に限る 別紙３）特定施設の使用の方法 別紙４）汚水等の処理の方法 別紙５）排出水に係る排出水の汚染状態および量 別紙６）排出水に係る用水および排水の系統 滋賀県環境政策課／申請書一覧より法定様式をダウンロードできます。 ＵＲＬ：http://www.pref.shiga.lg.jp/shinseisho/de00b/index.html 1 届出書類 ＜その他任意提出＞ 届出内容に応じて・・・ ・特定施設の一覧表 ・付近の見取図（周辺100m程度） ・敷地内の建物配置図（特定施設等、処理施設、用排水経路を図示） ・作業工程図 ・特定施設等の構造概要図 ・処理施設の構造概要図 ・構造基準の適用範囲を示した図面 ※有害物質使用特定施設に限る ・使用原材料のMSDS 2 届出書類（主な記載内容） 事業場における固有番号または呼称を記入して下さい 事業場における固有番号または呼称を記入して下さい 法や条例に記載の特定施設番号と名称を記入して下さい 法や条例に記載の特定施設番号と名称を記入して下さい 施設に付帯する配管等、排水溝等の設備の名称を記載して下さい 施設の製造メーカー、名称、型式等を記入して下さい 設備の材質や、検知設備等について記載して下さい 施設の材質、構造上の特徴を記入して下さい 施設の主要寸法を記入して下さい 設備のうち、主なものについて寸法を記載して下さい 施設の公称能力、生産能力を記入して下さい 設備の配置を記載し、構造基準の適用範囲を示した図面を添付して 下さい。地下に設置されている場合にはその旨を明記して下さい。 特定施設の設置場所を記載し、工場内での配置場所が わかる図面を添付して下さい 既設施設の場合は、設置年月日を記入して下さい 既設施設の場合は、設置年月日を記入して下さい 新設施設の場合、工事着手予定日等を記入して下さい 新設施設の場合、工事着手予定日等を記入して下さい 有害物質を含む水が流れない場合にはその旨記載して下さい。 その他、構造基準適合に関する必要な説明を記載して下さい。 当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する場合 には、施設の床面及び周囲の構造等を記載して下さい 3 届出書類（主な記載内容） 事業場における固有番号または呼称を記入して下さい 事業場における固有番号または呼称を記入して下さい 施設の設置場所を記載して下さい 法や条例に記載の特定施設番号と名称を記入して下さい 特定施設の設置場所を記載して下さい 既設施設の場合は、設置年月日を記入してください。 新設の場合、工事着手予定年月日等を記入して下さい 特定施設の使用の用途について記載して下さい 特定施設の使用時間を記入して下さい。 特定施設の稼働率の季節変動について記入して下さい。 原材料が商品名の場合は、その成分がわかる資料 （MSDS等）を添付して下さい 施設の製造メーカー、名称、型式、構造、主要寸法を 記入して下さい。新設の場合、設備の寸法、能力、 能力算定の根拠、処理フローがわかる書類を添付して下さい 排水処理施設の処理方式を記入して下さい 処理の流れがわかるフローを記載して下さい 処理施設への流入、公共用水域へ放流されるまでのフロー（別紙６） 排水処理施設の使用時間間隔、１日あたりの使用時間を記入して下さい 排水処理量の季節変動について記入して下さい 各特定施設からの排出される水の水質、排水量を把握 されている場合は記入して下さい 各処理工程毎に使用する水処理用薬品の種類と１日あたりの 使用量を記入して下さい 排水処理施設への流入水および処理後の水質、排水処理量を 記入して下さい 発生する汚水や、産廃処理している廃液等、特記事項が あれば記載して下さい 排水処理施設から発生する汚泥等の残さの発生量および 処理法を記載して下さい 処理水の放流方法（放流先）を記入して下さい 4 届出書類（主な記載内容） 事業場における固有番号または呼称を記入して下さい - 事業場から公共用水域への出口での排水の水質、排水量を 記入して下さい。 - 記入する項目は、事業場から排出される排水の状況に よって異なりますが、通常はpH等の生活環境項目と事業場内で 使用する有害物質となります。 - なお、雨水の排水量については、「０」（排水量に入れない）として 下さい - また、各排水口の位置および流路のわかる図面等を記入して 下さい - 敷地から排出される全ての水の用排水の系統（フロー図）を記入して 下さい - 用排水の系統に加えて、水の収支（マスバランス）がわかる情報も 記載して下さい - 用排水フローとは別に実際の用排水経路についても添付して下さい - 用水の用途別に、使用水、使用量を記載して下さい - 水量は通常使用量だけでなく、（ ）書きで最大使用量も記載して下さい - 別紙３、４および５の排水量、上記の水の収支の数値との整合性に 注意して下さい。 5
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