循環器外来診療（毎週金曜日）予約申込書 FAX:0745-53-5476 平成 年 月 日 土庫病院 地域医療連携室 行き 代表TEL：0745-53-5471 受診第1希望日 平成 年 月 日 （金） 午前 午後 受診第2希望日 平成 年 月 日 （金） 午前 午後 *ご希望に添えない場合も御座いますので、ご了承下さい。 *この申し込み書に診療情報提供書を添えて、上記へFaxをお願い致します。 ご紹介元医療機関 ご住所 医師名 TEL FAX 御担当者 フリガナ 当院受診の有無 当院ID（土庫病院で記載します） ご氏名 男 ・ 女 生年月日 大・昭・平 年 月 フリガナ 世帯主 （被保険者） ご氏名 ご住所 有 ・ 無 ・ 不明 〒 日 続柄： 本人 家族 - 都・府・県 TEL 健康保険証 連絡先 協 ・ 組 ・ 共 ・ 国 ・ 後 ・ 生 ・ その他 保険者番号 記号 負担率 番号 公費 保険者番号 記号 番号 3割 本人 家族 1割 なし
© Copyright 2024 ExpyDoc
