ＦＡＸ送信
帯広地区吹奏楽連盟
色のついたセルに必要事項を入力して印刷してください。
事務局次長　森谷みちる
FAX
宛
苗字と名前の間は、スペースをあけてください。
帯広地区吹奏楽連盟
0155-33-9249
選抜登録
申込用紙
平成２８年１２月３４日
団　体　名
帯広市立帯広中学校吹奏楽部
顧問責任者
帯広　太一郎
申込期限＊１２月２日（金）16：00まで
名　前
フリガナ
男 ・ 女
学年
楽　器
1
帯広　太郎
オビヒロ　タロウ
男 ・ 女
２
Picc.
2
帯広　次郎
オビヒロ　ジロウ
男 ・ 女
２
Perc.
3
帯広　花子
オビヒロ　ハナコ
男 ・ 女
１
Cl.
4
男 ・ 女
5
男 ・ 女
6
男 ・ 女
7
男 ・ 女
8
男 ・ 女
9
男 ・ 女
10
男 ・ 女
11
男 ・ 女
12
男 ・ 女
13
男 ・ 女
14
男 ・ 女
15
男 ・ 女
役職等/顧問意見
部長
楽器種別（下記の記号で記入）
Picc.　Fl.　Ob.　Fg.　E♭Cl.　Cl.　A･Cl.　B･Cl.　A･Sax.　T･Sax.　B･Sax.　Tp.　Hr.　Tb.　Euph.　Tu.　Cb.　Perc.
申込期限までにお願いいたします。
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帯広地区吹奏楽連盟
事務局次長　森谷みちる
FAX
宛
帯広地区吹奏楽連盟
0155-33-9249
選抜登録
申込用紙
平成２８年　月　日
団　体　名
顧問責任者
申込期限＊１２月２日（金）16：00まで
名　前
フリガナ
男 ・ 女
1
男 ・ 女
2
男 ・ 女
3
男 ・ 女
4
男 ・ 女
5
男 ・ 女
6
男 ・ 女
7
男 ・ 女
8
男 ・ 女
9
男 ・ 女
10
男 ・ 女
11
男 ・ 女
12
男 ・ 女
13
男 ・ 女
14
男 ・ 女
15
男 ・ 女
学年
楽　器
役職等/顧問意見
楽器種別（下記の記号で記入）
Picc.　Fl.　Ob.　Fg.　E♭Cl.　Cl.　A･Cl.　B･Cl.　A･Sax.　T･Sax.　B･Sax.　Tp.　Hr.　Tb.　Euph.　Tu.　Cb.　Perc.

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