就労状況申告書

（この申告書は就労者本人が記入してください。）　自営業者・農業漁業従事者・在宅
勤務者・内職・本人又は親族が経
営する会社に勤務している者等用
平成　年　月　日　就　労　状　況　申　告　書
就労者氏名　印
就労状況について、次のとおり申告します。
申　告　事　項　該当するものに○をつけ、必要事項を記入してください。
事
業
形
態・本人が経営　・配偶者が経営　・親族が経営　・その他（　）
具体的な仕事内容　：
仕
事
内
容
※自宅内自営や内職の
場合、児童を保育するに
あたり、特に危険と思わ
れる状況があれば併せ
てご記入ください。
危険と思われる具体的状況
職場と住居の状況
就
労
日
数
職場と住居が同一敷地内
または隣接
職場と住居が同一
（該当するものを　で囲む）
週　・　月　日
就
労
時
間
職場と住居が離れている
1日
時間
・本人が確定申告を（　している　・　していない　)
所得税に関する
申告
<１日の就労状況表>
・経営者から専従者給与が支払われて（　いる　・　いない　）
・その他　仕事をしている日の平均的な状況を具体的に（就労、家事、育児、休憩時
間）記入してください。
５時
６時
７時
８時
９時
１０時
１１時
１２時
１３時
１３時
１４時
１５時
１６時
１７時
１８時
１９時
２０時
２１時
内職・農業・漁業の場合、注文伝票・出荷伝票・給与明細書等を添付してください。なお、農業漁業の場合、
経営者が農業漁業により所得を得ていることが必要です。

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