審査会申込書 - 新極真空手世田谷杉並支部

平成28年12月4日（日）
ＮＰＯ法人全世界空手道連盟　新極真会　世田谷杉並支部　師範：塚本徳臣
第40回世田谷・杉並支部審査会&試合申込書
審査　ｏｒ　試合のみ
※どちらかに○をつける
※ふりがな
氏名
（○をつける）　（男・女）　（〒　－　）
自宅電話　（　）　現住所
緊急連絡先　（　）　メールアドレス　@ 現在の級（級を記入、○をつける）
級（　色帯／１本線有ｏｒ無）
(今後の連絡事項に使用させて頂く為に記載願います)
受審クラス（○で囲む、学年を記入）
幼・保育園（年少・年中・年長）小学（　）年　・　中学（　）年
高校（　）年　・大学生　・　一般部　・　女子部
生年月日　身長
体重
西暦
年　月　日　（　）才
ｃｍ　修行年数
現在の帯の号数
年　ヶ月
ｋｇ　総本部会員登録番号（必ず記入）
号
備考
※申込み締切り　11／25（金）
【指導員記入欄】※総本部会員登録していない方は受審できません
受付日
審査料
試合料
／　（　）
１万円（　受領　・　未納　）
１千円（　受領　・　未納　）
指導員サイン

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