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第7号様式(第6条関係)
安全点検結果報告書
平成
管理者
年
月
日
資格名
住所
(〒
)
氏名
印
電話番号
屋外広告物(屋外広告物を掲出する物件)の安全点検を実施したので,次のとおり報告します。
広 告 物 の 種 類
数
個(枚)
量
1個(枚)当たり
縦
形 状 及 び 寸 法
m
表示面数
地上からの高さ
表 示 又 は 設 置
の
場
所
の
年
月
現 在 の 許 可 の
状
況
平成
日
等
点
検
項
年
月
現在の許可番号
第
現在の許可期間
平成
目
㎡
番
平成
平成
表示面積
番地
当初許可年月日
点 検 年 月 日
m
m
出水市
表 示 又 は 設 置
横
年
異状の有無
号
日
年
月
日
号
年
月
日から平成
月
年
月
日まで(
間)
日
左記の異状への対処(補修等の内容)
主要部分の変
形 又 は 腐 食
取付(支持)
部分の変形又
は
腐
食
ボルト,ビス
等の脱落,変
形 又 は 腐 食
表示面の退色
又
は
剝
離
表示面の破損
又
は
汚
損
その他特に点
検 し た 箇 所
備
考
1
この報告書は,屋外広告物更新許可申請書に添えて提出してください。
2
表示面積が10平方メートルを超え,又は高さが4メートルを超える屋外広告物につい
て、この報告書を提出してください。
3
氏名を自筆で記入したときは,押印を省略することができます。