Betreuungsfragebogen S.1 BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN 1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Name Vorname Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax E-Mail 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name /Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon Hausarzt 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall 0 0 1 1 2 2 3 3 Betreuungsfragebogen S.2 Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? Allergien altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Asthma chronische Durchfälle Demenz (Anfangsstadium) Demenz Dekubitus Depression Diabetes Diabetes (insulinpflichtig) Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Hypertonie Inkontinenz multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall re. li. Stoma (Anus praeter) Tumor Sonstige: Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? Muss die zu betreuende Person gelagert werden? Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein ja nein ja ja ja ja nein nein nein nein Falls „ja“, welche? Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? Falls „ja“, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? Ist die zu betreuende Person Raucher? Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? Ambulanter Pflegedienst: Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten? Betreuungsfragebogen S.3 Pflegeanamnese nach AEDL 3.1 Kommunikation / Orientierung Kommunikation Hören Sehen Sprechen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät uneingeschränkt teilweise eingeschränkt Sonstige 3.2 Sich bewegen eingeschränkt Gehen Stehen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Pflegebett Sonstige Nachtstuhl Dekubitusmatratze Rollator Badewannenlift Rollstuhl 3.3 Hygiene uneingeschränkt Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren teilweise eingeschränkt eingeschränkt Betreuungsfragebogen S.4 3.4 Essen und Trinken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde Ernährungszustand ja nein Kostform / Diät Normal Kachektisch Adipös Exsikkiert Trinkmenge Normal Vollwert Vegetarisch Sonderkost Diabeteskost Normal Wenig Viel Bemerkungen: 3.5 Ausscheiden ja gelegentlich nein Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Hilfsmittel Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen ja nein 3.6 Sich kleiden uneingeschränkt Ankleiden Auskleiden teilweise eingeschränkt eingeschränkt Betreuungsfragebogen S.5 3.7 Ruhen und Schlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Einschlafen Durchschlafen Medikation: Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.): Betreuungsfragebogen S.6 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: 20-35 J. Frau 35-50 J. älter als 50 J. Mann irrelevant irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. ja nein 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen bügeln Arztbesuche Haustiere versorgen Wenn ja, welche? einkaufen gehen spazieren gehen gemeinsame Ausflüge Wäsche waschen Reinigung des Arbeitsplatzes Freizeitgestaltung Pflege der Zimmerpflanzen Auto fahren Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt - Vorort Kleinstadt Dorf Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): von der Familie erledigt Betreuungsfragebogen S.7 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: PROMEDICA24 - Platin t 'MJFFOEFT%FVUTDIJOLMVTJWF8PSUTDIBU[JN#FSFJDIEFSQSPGFTTJPOFMMFO#FUSFVVOH t &SXFJUFSUF#FUSFVVOHTLPNQFUFO[FOEPLVNFOUJFSUEVSDI4DIVMVOHT[FSUJmLBUFGàS5FJMOBINFOBO"MUFOQnFHF schulungen und/oder Ausbildung zum Gesundheits-, Kranken- oder Altenpfleger. PROMEDICA24 - Gold t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSGàHUàCFSFJOFOVNGBOHSFJDIFO8PSUTDIBU[BVTEFN"MMUBHT#FUSFVVOHTVOE1nFHFCFSFJDI t %JF7FSTUÊOEJHVOHNJUEFS#FUSFVVOHTLSBGUJOHBO[FO4ÊU[FOGVOLUJPOJFSU t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSTUFIUEJFBOTJFHFSJDIUFUFO'SBHFOLBOOEJFTFCFBOUXPSUFOVOEJTUJOEFS-BHFFJOF6OUFSIBM tung zu führen, t 4JFWFSGàHUàCFSFJOFOTJDIFSFO6NHBOHNJUEFSEFVUTDIFO4QSBDIFVOENFJTUFSU"MMUBHTTJUVBUJPOFOVOE(FTQSÊDIF PROMEDICA24 - Silber Plus t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSGàHUàCFSFJOFOFSXFJUFSUFO8PSUTDIBU[BVTEFN"MMUBHT#FUSFVVOHTVOE1nFHFCFSFJDI t %JF7FSTUÊOEJHVOHNJUEFS#FUSFVVOHTLSBGUJO4ÊU[FOJTUNÚHMJDI t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSTUFIUEJFBOTJFHFSJDIUFUFO'SBHFOVOELBOOEJFTFCFBOUXPSUFO PROMEDICA24 - Silber t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSGàHUàCFSFJOFO(SVOEXPSUTDIBU[BVTEFN"MMUBHT#FUSFVVOHTVOE1nFHFCFSFJDI t %JF7FSTUÊOEJHVOHNJUEFS#FUSFVVOHTLSBGUJTUJOFJOGBDITUFO4ÊU[FONÚHMJDI t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSTUFIULVS[FVOEFJOGBDIF'SBHFOVOELBOOEJFTFCFBOUXPSUFO PROMEDICA24 - Bronze t %JF#FUSFVVOHTLSBGUTQSJDIUVOEWFSTUFIUFJO[FMOF8ÚSUFSBVTEFN"MMUBHT#FUSFVVOHTVOE1nFHFCFSFJDI (Bsp. Abendessen machen, Haare waschen), t %JF#FUSFVVOHTLSBGUNBDIUTJDIEBSàCFSIJOBVTNJUIJMGFOPOWFSCBMFS,PNNVOJLBUJPOWFSTUÊOEMJDI PROMEDICA24 - Basic t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSGàHUàCFSLFJOF,FOOUOJTTFEFSEFVUTDIFO4QSBDIF t 4JFTQSJDIUVOEWFSTUFIU*OUFSOBUJPOBMJTNFO#TQ"NCVMBO["QPUIFLF t %JF#FUSFVVOHTLSBGUNBDIUTJDIEBSàCFSIJOBVTNJUIJMGFOPOWFSCBMFS,PNNVOJLBUJPOWFSTUÊOEMJDI Betreuungsfragebogen S.8 Allgemeine Produktbeschreibung Darüber hinaus umfasst unsere Dienstleistung in allen Produktkategorien die folgenden Punkte: Standard Betreuung Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis hin zur komplexen Haushaltshilfe. t 5ÊHMJDIF6OUFSTUàU[VOH t #FHMFJUVOHCFJ'SFJ[FJUBLUJWJUÊUFOVOEHFTFMMTDIBGUMJDIFO&SFJHOJTTFO t )JMGFTUFMMVOHCFJHSÚFSFO"LUJWJUÊUFO5SFõFOWPO'SFVOEFOVOE'BNJMJF t #FHMFJUVOH[V"S[UUFSNJOFO t "MMUÊHMJDIF"VGHBCFOJN)BVTIBMU)JMGFCFJN,PDIFO 4BVCFSIBMUFOEFSIÊVmHHFOVU[UFO3ÊVNF&JOLBVGFO t (SVOEMFHFOEF#FUSFVVOH – Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, – Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, – Hilfe bei Inkontinenz, – Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker, t 6OUFSTUàU[VOHEFS,VOEFOCFJ&SLSBOLVOHFOJN"OGBOHTTUBEJVNXJF Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach einem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Mobilitätseinschränkungen. Fortgeschrittene Betreuung Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: t #FUUMÊHFSJHF.FOTDIFOEJFFJOFSFHFMNÊJHFOEFSVOHEFS Körperposition benötigen t &SIFCMJDIF.PCJMJUÊUTFJOTDISÊOLVOHFO (manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich), t 'PSUHFTDISJUUFOF%FNFO[FSLSBOLVOH t ,BUIFUFS t 1&(4POEF t 4UPNB t 4DIMBGTUÚSVOHFO)JMGFXJSENFISBMT[XFJ.BMQSP/BDIUCFOÚUJHU t 1BMMJBUJWCFUSFVVOH#FUSFVVOHJOEFSMFU[UFO-FCFOTQIBTF Betreuungskraft t 1FSTPOBMNJU&SGBISVOHJOEFS4FOJPSFOCFUSFVVOH t 6NGBOHSFJDIFT5SBJOJOHTQSPHSBNNJOLMBEBQUJWF"VTCJMEVOH %FNFO[LSBOLIFJUFO5SBOTGFSUFDIOJLFO[FSUJm[JFSUEVSDIEJF Promedica24 Akademie, t (FMFJUFUVOECFBVGTJDIUJHUWPOJISFNFJHFOFO1FSTPOBM$BSF.BOBHFS Betreuungsfragebogen S.9 Wie sind Sie auf PROMEDICA PLUS aufmerksam geworden? Seniorenbüro Krankenhaus Arzt Sonstiges Familie / Bekannte Internet Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? E-Mail Telefon Fax Post Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, E-Mail oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch die PROMEDICA24-Gruppe kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24-Gruppe Al. Jerozolimskie 94,00-807 Warschau zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Klient Angehörige / Bezugsperson Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift PROMEDICA PLUS Pflegekraft (z.B. Pflegedienst)
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