Betreuungsfragebogen S.1

Betreuungsfragebogen
S.1
BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN
1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)
Name
Vorname
Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Fax
E-Mail
2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)
Name /Vorname
Geburtsdatum
Größe
Gewicht
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Hausarzt
3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe:
keine Pflegestufe
beantragt
Härtefall
0
0
1
1
2
2
3
3
Betreuungsfragebogen
S.2
Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)?
Allergien
altersbedingte Gehschwäche
Alzheimer
Asthma
chronische Durchfälle
Demenz (Anfangsstadium)
Demenz
Dekubitus
Depression
Diabetes
Diabetes (insulinpflichtig)
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörung
Hypertonie
Inkontinenz
multiple Sklerose
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
re.
li.
Stoma (Anus praeter)
Tumor
Sonstige:
Grundsätzliche Fragen
Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
Muss die zu betreuende Person gelagert werden?
Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?
Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl?
Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?
Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
nein
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
Falls „ja“, welche?
Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten?
Falls „ja“, welche?
Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:
Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen?
Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Ist die zu betreuende Person Raucher?
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?
Ambulanter Pflegedienst:
Wie oft täglich?
Für welche Tätigkeiten?
Betreuungsfragebogen
S.3
Pflegeanamnese nach AEDL
3.1 Kommunikation / Orientierung
Kommunikation
Hören
Sehen
Sprechen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Orientierung
Zeitlich
Örtlich
Persönlich
Bemerkungen:
Hilfsmittel
Brille
Hörgerät
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
Sonstige
3.2 Sich bewegen
eingeschränkt
Gehen
Stehen
Bemerkungen:
Hilfsmittel
Stock
Pflegebett
Sonstige
Nachtstuhl
Dekubitusmatratze
Rollator
Badewannenlift
Rollstuhl
3.3 Hygiene
uneingeschränkt
Duschen / Baden
Hautpflege
Mundpflege / Zahnprotese
Haarpflege
Intimpflege
Handpflege
Fußpflege
Rasieren
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Betreuungsfragebogen
S.4
3.4 Essen und Trinken
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Essen
Trinken
Kauen und Schlucken
PEG Sonde
Ernährungszustand
ja
nein
Kostform / Diät
Normal
Kachektisch
Adipös
Exsikkiert
Trinkmenge
Normal
Vollwert
Vegetarisch
Sonderkost
Diabeteskost
Normal
Wenig
Viel
Bemerkungen:
3.5 Ausscheiden
ja
gelegentlich
nein
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Hilfsmittel
Blasenkatheter
Suprapubischer Katheter
Urinflasche
Windeln
Vorlagen
ja
nein
3.6 Sich kleiden
uneingeschränkt
Ankleiden
Auskleiden
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Betreuungsfragebogen
S.5
3.7 Ruhen und Schlafen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Einschlafen
Durchschlafen
Medikation:
Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?)
3.8 Sich beschäftigen
Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt?
Ergotherapie
Musiktherapie
Beschäftigungstherapie
Logopädie
Krankengymnastik
Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person:
Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):
Betreuungsfragebogen
S.6
4. Angaben zur Betreuungskraft
Alter:
20-35 J.
Frau
35-50 J.
älter als 50 J.
Mann
irrelevant
irrelevant
Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie)
Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden?
Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden.
ja
nein
5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft
kochen
bügeln
Arztbesuche
Haustiere versorgen
Wenn ja, welche?
einkaufen gehen
spazieren gehen
gemeinsame Ausflüge
Wäsche waschen
Reinigung des Arbeitsplatzes
Freizeitgestaltung
Pflege der Zimmerpflanzen
Auto fahren
Beschreibung der Unterkunft
Die zu betreuende Person lebt:
Großstadt - zentral
Großstadt - Vorort
Kleinstadt
Dorf
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Sonstige
Zimmerausstattung der Betreuungskraft:
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Internetzugang
Computer
ca. 10 Min.
ca. 20 Min.
ca. 30 Min.
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):
von der Familie erledigt
Betreuungsfragebogen
S.7
Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung:
PROMEDICA24 - Platin
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t &SXFJUFSUF#FUSFVVOHTLPNQFUFO[FOEPLVNFOUJFSUEVSDI4DIVMVOHT[FSUJmLBUFGàS5FJMOBINFOBO"MUFOQnFHF
schulungen und/oder Ausbildung zum Gesundheits-, Kranken- oder Altenpfleger.
PROMEDICA24 - Gold
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tung zu führen,
t 4JFWFSGàHUàCFSFJOFOTJDIFSFO6NHBOHNJUEFSEFVUTDIFO4QSBDIFVOENFJTUFSU"MMUBHTTJUVBUJPOFOVOE(FTQSÊDIF
PROMEDICA24 - Silber Plus
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t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSTUFIUEJFBOTJFHFSJDIUFUFO'SBHFOVOELBOOEJFTFCFBOUXPSUFO
PROMEDICA24 - Silber
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t %JF#FUSFVVOHTLSBGUWFSTUFIULVS[FVOEFJOGBDIF'SBHFOVOELBOOEJFTFCFBOUXPSUFO
PROMEDICA24 - Bronze
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(Bsp. Abendessen machen, Haare waschen),
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PROMEDICA24 - Basic
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Betreuungsfragebogen
S.8
Allgemeine Produktbeschreibung
Darüber hinaus umfasst unsere Dienstleistung in allen Produktkategorien die folgenden Punkte:
Standard Betreuung
Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis hin zur
komplexen Haushaltshilfe.
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t #FHMFJUVOHCFJ'SFJ[FJUBLUJWJUÊUFOVOEHFTFMMTDIBGUMJDIFO&SFJHOJTTFO
t )JMGFTUFMMVOHCFJHSÚFSFO"LUJWJUÊUFO5SFõFOWPO'SFVOEFOVOE'BNJMJF
t #FHMFJUVOH[V"S[UUFSNJOFO
t "MMUÊHMJDIF"VGHBCFOJN)BVTIBMU)JMGFCFJN,PDIFO
4BVCFSIBMUFOEFSIÊVmHHFOVU[UFO3ÊVNF&JOLBVGFO
t (SVOEMFHFOEF#FUSFVVOH
– Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene,
– Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen,
– Hilfe bei Inkontinenz,
– Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker,
t 6OUFSTUàU[VOHEFS,VOEFOCFJ&SLSBOLVOHFOJN"OGBOHTTUBEJVNXJF
Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz,
Krebserkrankungen. Unterstützung nach einem Schlaganfall,
bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Mobilitätseinschränkungen.
Fortgeschrittene Betreuung
Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden:
t #FUUMÊHFSJHF.FOTDIFOEJFFJOFSFHFMNÊJHFOEFSVOHEFS
Körperposition benötigen
t &SIFCMJDIF.PCJMJUÊUTFJOTDISÊOLVOHFO
(manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich),
t 'PSUHFTDISJUUFOF%FNFO[FSLSBOLVOH
t ,BUIFUFS
t 1&(4POEF
t 4UPNB
t 4DIMBGTUÚSVOHFO)JMGFXJSENFISBMT[XFJ.BMQSP/BDIUCFOÚUJHU
t 1BMMJBUJWCFUSFVVOH#FUSFVVOHJOEFSMFU[UFO-FCFOTQIBTF
Betreuungskraft
t 1FSTPOBMNJU&SGBISVOHJOEFS4FOJPSFOCFUSFVVOH
t 6NGBOHSFJDIFT5SBJOJOHTQSPHSBNNJOLMBEBQUJWF"VTCJMEVOH
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Promedica24 Akademie,
t (FMFJUFUVOECFBVGTJDIUJHUWPOJISFNFJHFOFO1FSTPOBM$BSF.BOBHFS
Betreuungsfragebogen
S.9
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Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen.
Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24-Gruppe Al. Jerozolimskie 94,00-807 Warschau zu richten.
Anwesend bei der Erstellung der Anamnese
Klient
Angehörige / Bezugsperson
Ort, Datum
Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten
Unterschrift PROMEDICA PLUS
Pflegekraft (z.B. Pflegedienst)

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