Erstanamnese Fragebogen - www.florian

Praxis für klass. Homöopathie – Eppsteiner Str. 63 – 65719 Hofheim am Taunus
mail: [email protected] homepage: www.florian-bruckmann.de mobil: 0162 23 55 444
Patientendaten
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
StraßeundHausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Telefonnummer:
eMailAdresse:
IndiesemFragebogenfindenSieFragenzu
-
derlatentvorhandenenoderausbrechendenchronischeStörungimKörper
zudenAllgemeinsymptomen(ReaktionendesganzenKörpersaufdie
Umwelt)
- denSymptomendesGemüts(psychischeSymptomeundBesonderheiten)
- desHormonsystems&derSexualität
- dereigenenKrankheitsgeschichteundFamilienanamnese.
DieserFragebogendientderVorbereitungzurTherapie&Erinnerung
möglicherweisewichtigerAspektederLeidensgeschichte.
Beschwerden,diehäufig,wiederkehrend,eindrucksvolloderlangdauerndsind,
kennzeichnen„Schwächen“desKörpersinbesondershohemMaße.
BittedokumentierenSieausdiesemGrundgenauwiemöglich:Beginn,Auslöser,
waserleichtert,wasverschlechtert,Begleitsymptome-besonderswennsienicht
direktdurchdieKrankheitzuerklärensind(z.B.:immerNasenblutenbeiKopfweh).
SoferneinigeFragenfürSiekeinenSinnergeben,überspringenSiediesebitte.
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ÄusserlicheZeicheneinerlatentenchronischenKrankheit
KennenSiefolgendeKrankheitserscheinungen?
-bittestreichenSiezutreffendesanundvermerkenSiewann/wodiese
Beschwerdenauftreten:
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Fieberblasen
-
Gürtelrose
-
Warzen
-
Besenreißer(kleineErweiterungenvonBlutgefässeninderHaut,oftseitlich
anderNase)
-
CaféauxlaitFlecken(angeborenehellbraunePigmentflecken)
-
Haemangiome(Blutschwamm/Schwämmchen)
-
Naevi(Muttermale)?
-
Hühneraugen
-
Landkartenzunge
-
Wundheilungsstörungen
-
Dermographie(auffallendeIrritationenderHautnachleichtemKratzen)
-
Juckreiz
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Bläschen
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Neurodermitis
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Psoriasis
-
Hautausschlag
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Sommersprossen
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Pilzkrankheiten
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BeschwerdenderNägel
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fettige,nichtzubändigende,splissigeHaare
-
Milchschorf,Läuse,Würmer,Krätzmilbe
-
Abszesse,Pusteln,Furunkel
-
Lymphknotenschwellungen
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Fisteln,Fissuren(Rissez.B.amAfter...)
-
offeneFinger,abschälendeHautausschläge
-
RisseindenFußsohlen,Zehen,Fingern,Mundwinkeln,Ohren,Gehörgängen
etc.
-
Nabelabsonderungen,BrustwarzenekzemodersonstigeAbsonderungen
-
trockenerMundnachts,chronischverstopfteNase,Niesanfälle,Nasenbluten,
Heuschnupfen
-
Zähne(Karies:wann,wie,wo),Zahnfleischveränderungen
-
Krämpfe,Muskelzucken,Taubheitsgefühle,EinschlafenvonFingern,Händen,
Beinen,blaueFlecken,SchmerzenderSehnen,Fußsohlen,Gelenke,Knacksen
oderKracheninGelenken/Wirbelsäule
WegenwelchenBeschwerdenundSymptomensuchenSiemichauf,
undwashabenSiebisherdafürschonunternommen?
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Allgemeines
Zeit
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WannundwieoftwiederholensichBeschwerden(Zeiten,Periodizität,
Rhythmus)?
-
ZuwelcherTages-oderNachtzeitoderzuwelcherStundefühlenSiesichim
allgemeinenamschlechtesten,zuwelcherambesten?GibteseinetypischeZeit
zuderIhreBeschwerdenauftauchenbzw.dasind?
-
InwelcherJahreszeitfühlenSiesichamschlechtesten–inwelcherambesten?
TemperaturundKlima
-
-
-
WiereagierenSiebzw.IhreBeschwerdenaufdasWetter(kalt,warm,trocken,
feucht,schwül,Fön,Mond)?
GibteseinKlimawelchesSienichtvertragenodergehtesIhnenunter
bestimmtenklimatischenBedingungendeutlichbesser?
WiegehtesIhnenamMeer,wieindenBergen?
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-
WievertragenSieNebel,wieSonnenbaden,wieWetterwechselundwieSchnee?
-
ErlebenSieVerbesserungenoderVerschlechterungendurchheißeoderkalte
Bäder,oderBadenimMeer?
-
WiegehtesIhnenvor,währendundnacheinemGewitter?
-
WievertragenSieWind(Nordwind,Südwind(Fön)etc.)?
-
WievertragenSieZugluft,DurchzugoderTemperaturunterschiede?
-
WievertragenSieZimmerluft?WienotwendigistesfürSieregelmäßigzulüften
dasiesonstBeschwerdenbekommen?HabenSietagsüberodernachtsimmer
dasFensteroffen?
-
BevorzugenSieeinwarmesoderkühlesBett?HabenSiekalteoderheißeFüße
imBett?
DeckenSiesichvollständigzuoderstreckenSiez.B.immerdieFüßeunterder
Bettdeckeheraus?
-
-
WievertragenSiegroßeKälteoderWärme?
-
WievertragenSieOfenwärme?HabenSieauffallendeBeschwerdenoder
VerbesserungendurchWärmestrahlung?
-
WeichtIhreBekleidungvondenjahreszeitbedingt„üblichen“
Bekleidungsmusternab(z.B.dünneJackeimJanuarreichtschonoderbraucht
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selbstimSommerschnelleinenwarmenPullover?
Aktivität,Bewegung,Körperstellung
- BevorzugenodermeidenSiebestimmteKörperstellungenoder-positionen
(Sitzen,Stehen,Liegenetc.)?
-
Warum:Schmerzen,Schwindel,sonstigeVerschlechterungenoder
Verbesserungen?
-
LängeresStehen(Kirche,Straßenbahn,Warteschlange....),Knien?
-
TreibenSieSport(welchen,wann,wiehäufigundwarum)?
-
WievertragenSieBewegungbzw.Anstrengung?KommenSieschnellins
Schwitzen?WieistIhreAusdauerbzw.Kondition?
-
ErlebenSiedurchAutofahren,Bahnfahren,Schiffsreisen:
-
Beschwerdenz.B.Übelkeit,Erbrechen?
-
oderBesserungvonBeschwerden,habenvielleichtsogareinauffallendes
Verlangendanach?
-
WievertragenSieKragen,Gürtel,engeKleider-machtdasBeschwerden?
Appetit,Essen,Trinken
-
VerspürenSievor,währendodernachMahlzeitenVeränderungenIhrer
Allgemeinbefindlichkeit?
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-
WieistIhrAppetit,könnenSieMahlzeitenleichtauslassen(z.B.Hunger(11Uhr
vormittags)?
-
WieistIhrDurst(aufwas,wieviel,wieoft)?
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WelcheSpeisenundGetränkesindfürSieunverträglich,weshalb?
-
WelcheSpeisenundGetränkelehnenSieab,verspürenvielleichtsogarEkel?
-
NachwelchenSpeisenundGetränkenverlangenSie,habenvielleichtsogar
Heißhungerdarauf?
-
RauchenSie(wieviel,weshalb)?
-
NehmenSieNahrungsergänzungspräparate?
-
KonsumierenSieDrogen?
-
NehmenSieregelmäßigMedikamente(welche,wieoft)?
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SchlafundTräume
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InwelcherSchlaflageschlafenSieein,inwelcherwachenSieauf?Gibteseine
LagedieSienieeinnehmen?
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SchlafenSieohneProblemeein,wielangebenötigenSieumeinzuschlafen?
-
WelcheStundennachtssindSieschlaflos?WannimVerlaufdesTagessind
StundenderSchläfrigkeit?WelchenUmständenschreibenSiedasjeweilszu?
-
WannerwachenSie?WannstehenSieauf?WiefühlenSiesichbeimAufstehen?
-
MancheLeutereden,schreien,weinen,lachenimSchlaf,schreckenauf,sind
unruhig,habenAngst,knirschenimSchlafmitdenZähnen,schlafenmitoffenen
Augen,offenemMund.WieistesbeiIhnen?
-
GibtesBeschwerdendiesichnachSchlafverschlimmernbzw.nachSchlaf
auftreten?
-
HatSchlafaufIhreBeschwerdeneinenbesserndenEinfluss?
-
SindSieempfindlichaufdenMond?
Impfungen
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WelcheImpfungenhabenSieerhalten?WiehabenSiediesevertragen?Fertigen
SiebittenachMöglichkeiteineKopieIhresImpfbuchesan!
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Konstitution
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WerdenSieschnellkrank(sindz.B.anfälligfürErkältungen)?
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WennSieakuteKrankheitenhabenverlaufendieseheftigoderstill-kurzoder
sinddieselanganhaltend?
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HabenSieFieberwennSieakutkranksind?
-
HattenSievieleoderwenigeKinderkrankheiten?KönnenSiesichnocherinnern
welche-wieverliefendiese?
WennSiesichverletzen
-
heilenIhreWundenrasch?
oderblutenWundenbeiIhnenlange?
bekommenSieschnellblaueFlecken?
derheilenIhreWundenlangsam?
neigenVerletzungenvielleichtschnellzumEitern?
-
WerdenSieschnellohnmächtig(wann,unterwelchenUmständen)?
Gemüt
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WieertragenSieAlleinsein,wieGesellschaft?KennenSieEinsamkeits-und
GefühledesVerlassenseins?
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WasmachenSiewennSietraurigsindodereinProblemhaben?
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-
Kommtesvor,dassSietraurigsind?IsteseineTraurigkeitohneersichtlichen
Grund,dievonInnenherkommtoderistsieanbestimmteSituationen
gebunden?
-
WaswardasSchmerzhafteste,dasTraurigste,dasFreudigsteinIhremLeben?
-
WaskönnenSieananderenpartoutnichtausstehen?
-
Kommtesvor,dassSieweinenodernie?InwelchenSituationen?Welche
WirkunghatdasWeinenaufSie?
-
WannlachenSie?InwelchenSituationen?
-
WiewirkenTrostundZuwendung,körperlicheBerührungbeiIhnen?Wiehaben
SiedenTrostamliebsten?Vonwem?
-
KennenSieMitgefühl?GebenSiemirbitteBespieleausIhremLebenfür
Mitgefühl.IsteseherMitgefühloderSorge?
-
KennenSieHeimwehoderTrennungsschmerz?
-
WelcheWünschehättenSie,wennIhneneinZauberstabzurVerfügungstehen
würde?(SovieleWünschewieSiewollen.)
-
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GibtesCharakterzügevonIhnen,dieSieändernmöchten?Odersindsiemit
IhremCharaktersowieeristzufrieden?
InwelcherSituationfühlenSiesichunwohl?
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-
InwelcherSituationfühlenSiesichamwohlsten?
-
KommtbeiIhnenEifersuchtvor,oderkennenSiedieseEmotionnicht?Zuwem
spürenSiedieEifersucht:zumPartner,zuFreundenoderFreundinnen,zur
Familie,zudenEigenschaftenandererMenschen?WieäußertsichdieEifersucht?
-
WannwerdenSiezornig?WieäußernsichWutundÄrgerbeiIhnen?(z.B.
FluchenSchlagen,Dingewerfen,WunschzutötenoderbehaltenSiedenZorn
eherbeisich?)
-
NeigenSiegefühlsmäßigdazuanderenzuwidersprechen?KommenbeiIhnen
KritikoderVorwürfeananderevor?InwelchenSituationen?
-
WiegehenSiemitKritik,WiderspruchoderTadelum?
-
KennenSieHass-undRachegefühle?KönnenSieschnellverzeihen,sindSie
nachtragend,versöhnenSiesichschnellwieder,wermachtalsersterFrieden
zwischenIhnenundIhremPartner?
-
WieistIhrreligiösesEmpfinden?DiereligiösePraxis?BezeichnenSiesichals
spirituell?
-
WiestehtesumIhrHarmoniebedürfniss?WieistIhreBeziehungzumPartner,
zurFamilie,zudenNachbarn,aufderArbeitmitdenMitarbeitern,zuden
Mitmenschenallgemein?WieistdieBeziehungzuMutterundVater?WieistIhr
VerhältniszuTieren?
-
WieistIhrVerhältniszuIhremKörper?HabenSiespezielleEmpfindungenoder
WahrnehmungenIhresKörpersbetreffend,dieIhnenaufgefallensind?
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HattenoderhabenSieirgendwelcheÄngsteoderBefürchtungen?
- AngstbeimAlleinsein?
- inderDunkelheit?
- vorEinbrechern?
- HöhenangstoderAngstzufallen?
- AngstvorWasser?
- umandereMenschen?
- umKinder,umdieFamilie?
- dieFurcht,dassmangeliebtenMenschenoderanderenetwasantunkönnte?
- vorscharfenodervorspitzenGegenständen?
- vorTieren?
- inderÖffentlichkeitaufzutreten?
- AngstineinerMenschenmenge?
- vorderZukunft?
- vordemTod?
- AngstdenVerstandzuverlieren?
- vorKrankheitenusw.
-
WieistIhrOrdnungssinnundBedürfnissichzuwaschen?
-
WieistIhrVerhältniszumGeldbzw.Besitz?
-
WiestehensiezuIhremBeruf?KennenSieEhrgeiz?WieistIhr
Verantwortungssinn?GibtesSituationenindenenSieKonkurrenzspüren?
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-
Kommtesvor,dassSiesichUnsicherfühlenoderMangelanSelbstvertrauen
haben?InwelchenSituationen?
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WieertragenSieeszuwarten?
-
WieistIhrTempobeimGehen,beimArbeiten,beimEssen?
-
EsgibtMenschen,diemanchmaldenkensiewürdenliebernichtmehraufdieser
Erdesein,siemöchtenliebersterben.WiestehtesbeiIhnenmitsolchen
Gedanken?InwelchenSituationenkommenIhnensolcheGedanken?
-
WasträumenSie?WelcherwarderTraum,dersieammeistenbeeindruckthat?
WelchesGefühlspürtenSieimTraum?WasdenkenSiezudiesemTraum?Gibtes
einenBezugzurRealität?
-
WieistIhreBeziehungzuMusikundTanz?FürwelcheMusiksindsiespeziell
empfindlich?WelcheEmotionenkannMusikbeiIhnenauslösen?
SpeziellfürFrauen
-
MachenSiebitteAngabenzuIhrerMenses:erste,Zeitabstand,regelmäßig,wie
lange,wiestark,Farbe,Geruch,Klumpen,wannamstärksten,wiefühlenSiesich
vor/während/nach(körperlich/seelisch),DurchfallbeiMenses?
-
LeidenSieanJuckreiz,Ausschlägen,Condylomen,Ausfluss,Trockenheit,
sexuellenBeschwerden?
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LeidenSieanMyomen,Polypen,Metrorrhagie(Blutungen),Brust-Beschwerden
oderAuffälligkeiten?
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SpeziellfürMänner
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HabenSieProblememit:derProstata,Ausfluss,Infekte,Condylomebzw.Warzen,
Ekzem,Juckreiz?
HabenSiePotenzprobleme?
Blase/Urin/Stuhl/Absonderungen/Auswurf:
-
Blasenentzündungen/BeschwerdenderBlase?
-
Urinfarbe?
-
-
Uringeruch(außergewöhnlich)?
NächtlicherHarndrang?
SchmerzenbeimUrinieren?
-
Stuhlfarbe?
-
Stuhlkonsistenz?
-
Obstipation/Diarrhoe?
-
BeschwerdenbeimStuhlgang?
-
SonstigeAuffälligkeitenbeimStuhlgang?
-
AbsonderungenvonWundsekret?
-
KonsistenzdesWundsekretes(serös-wässrig/eitrig/schleimig)?
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AuffälligerGeruchdesWundsekretes?
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Ätzende,scharfe,wundmachendeEigenschaftdesSekrets?
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Husten
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HabenSieproduktivenHusten?
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ZuwelcherTageszeitistderHustenamproduktivsten?
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HabensievielAuswurf(mundvoll,wenigerect.)?
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FarbedesAuswurfs?
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AuffälligerGeruchdesAuswurfes?
-
Ätzende,scharfe,wundmachendeEigenschaftdesAuswurfes?
Schnupfen
-
HabenSieAusflussausderNase?
ZuwelcherTageszeitläuftIhreNaseammeisten?
-
HabenSieSchmerzen,Kribbelnoderähnlichesdabei?
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AuffälligerGeruchdesNasenflusses?
-
Ätzende,scharfe,wundmachendeEigenschaftdesNasenflusses?
Weiteres
- FrühereKrankheiten:alleswaswesentlichwarvonGeburtan(alleswasdeutlich
undoderlängervorhandenwar,allesweswegeneinArztaufgesuchtwurde,
Operationen),ungefährmithistorischemBezug(wannwardas,wardasvoroder
nach.....jeneranderenKrankheit)
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-
Familien-Anamnese:detailliertnachobigenSchemadiewirklichauffallenden
undlangdauerndenbzw.relevantenErkrankungenderEltern,Geschwister,
Kinder;GeschwisterderEltern,Grosseltern,beideutlicherKrankheitsneigungin
einemFamilien-Stammbaumevtl.auchUrgrosselternundGeschwisterder
Grosseltern,evtl.KinderderGeschwisterderEltern
-
Derzeitige,ärztlichverordneteMedikation
-
Selbstmedikation
Sonstiges
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