Praxisstempel / Name: Datum:______ Patient: Farbe

 Champions Platz 1 | 55237 Flonheim Tel.: 06734-­‐91408060 Fax: 06734-­‐91408069 [email protected] www.dentworry.de Praxisstempel / Name:______________ Datum:__________ Patient:__________________________ Farbe:___________ XML Datei:________________________ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Ausführung:____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ £ Champkrone vollanatomisch gefräst £ Zirkonverblendkrone 1. Anprobe:__________ 2. Anprobe:__________ Fertigstellung:_________ Mitgeliefert:____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ Der Auftrag wird zu unseren bekannten Geschäfts-­‐, Liefer-­‐ und Zahlungsbedingungen ausgeführt. Eine besondere Bestätigung des Auftrags erfolgt nicht. Es gelten die allg. Geschäftsbedingungen für das Zahntechnikerhandwerk.