Grundlagen der Psychotraumatologie

Grundlagen der
Psychotraumatologie
Pflegefachtag 11.15.2016
Fliednerkrankenhaus Ratingen
Dr. Nina Becher-Dortschy
Leitende Ärztin
Psychosomatik-Abteilung
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Gliederung
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Der Traumabegriff
Einteilung und Verlaufsmodelle
Die Traumafolgestörungen
Trauma und Bindung
Behandlungsmöglichkeiten
In der Psychosomatik des Fliedner Krankenhauses
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2 Fallbeispiele
A
• Frau P (32 Jahre), verheiratet, 1 Sohn (8 Jahre)
• Ein Jahr zuvor Halbseitenlähmung, bis heute linkes Bein und linker
Arm betroffen, die Neurologen finden nichts organisches
• Depressiv, schreckhaft, konfliktvermeidend, verleugnend, zeitweise
wie weggetreten, man selber wird aggressiv, Schlaf- und
Konzentrationsstörungen, nicht mehr leistungsfähig, mit Alltag
überfordert
• In der Kindheit von der Mutter schwer und wiederholt geschlagen,
nichtige Anlässe, auch in der Öffentlichkeit oder vor Bekannten
• Sohn wegen dissozialem Verhalten (Familientyrann) in psychosozialer
Tagesstätte (seit einem Jahr), Mutter ständig in der Nähe, (finanzielles)
Aufeinanderangewiesensein
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2 Fallbeispiele
B
• Herr R (57 Jahre) erleidet einen Verkehrsunfall, bei dem er einem
entgegen kommenden, einen LKW überholenden Fahrzeug
ausweichen muss und mit seinem Auto fast in einen Abgrund stürzt
• Akut Kopfverletzungen, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Defizite im
nichtverbalen Kurzzeitgedächtnis
• In der Folge Ängste (im Straßenverkehr, auf Leitern oder sonstigen
Erhöhungen), verminderte Konzentrations- und Leistungsfähigkeit,
Schlafstörungen mit Alpträumen und Schreckerwachen, Depression
• Schließlich dauerhafte Arbeitsunfähigkeit und dadurch behinderte
Teilhabe am (bisherigen) alltäglichen und sozialen Leben
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Trauma
(griechisch: Wunde)
• Somatisch: Wunde, Verletzung, durch
Gewalt von außen
• Traumatologie = Unfallchirurgie
• Und psychisch?!?
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Psychisches Trauma:
„Ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen
bedrohlichen Situationsfaktoren und den
individuellen Bewältigungsmöglichkeiten,
das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und
schutzloser Preisgabe einhergeht und so
eine dauerhafte Erschütterung von Selbstund Weltverständnis bewirkt.“
(Fischer u. Riedesser 1998, s. 79)
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Oder auch nach Reddemann:
„Verschiedene Ereignisse können traumatisierend
wirken; bezeichnend sind extreme Angst- und
Ohnmachtsgefühle. Nicht nur Krieg, Folter oder
Missbrauch können traumatisieren, sondern auch
Unfälle oder Schicksalsschläge. Kinder sind
besonders verletzlich und können auch durch
Vernachlässigung oder medizinische Eingriffe
traumatisiert werden.
(Reddemann & Dehner-Rau in „Trauma heilen“, TRIAS, 2012
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Einteilung:
• Apersonal: z.B.
Naturkatastrophen,
Verkehrsunfälle, etc.
• Typ-1-Trauma:
plötzliche, überraschend
einsetzende, einmalige
Traumatisierung (hier
auch plötzliche
Trennungen, unerwartete
Todesfälle, etc.)
• Personal: z.B. Überfälle,
Vergewaltigung,
physische Gewalt,
Kindesmisshandlung,
Folter, etc.
• Typ-2-Trauma:
wiederholte, chronischkumulative
Traumatisierung im Sinne
einer Dauerbelastung
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Verlaufsmodelle
a) nach Horowitz (1986):
• „Normal“:
• Aufschrei, Angst, Wut,
Trauer
• Vermeidung der
Erinnerung
• Rückkehr der Bilder und
Gedanken
• Auseinandersetzung und
Durcharbeiten
• Abschluss und Integration
• „Pathologisch“:
• überwältigende
Überflutung durch
Emotionen
• Verleugnung und
Vermeidungsverhalten
• Intrusionen und
Verleugnung/Vermeidung
im Wechsel
• PTBS ohne Abschluss
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b) Verlaufsmodell der psychischen
Traumatisierung nach Fischer und Riedesser:
• Traumatische Situation: objektive Bedingungen und
subjektive Bedeutungszuschreibungen
• Traumatische Reaktion: (analog zu Horowitz) komplexer
psychophysischer Abwehrvorgang analog Immunreaktion
• Traumatischer Prozess als lebenslanger Versuch der
Bewältigung und Integration mit Traumaschema
(abgespeicherte traumatische Situation) und/oder
traumakompensatorischem Schema
(Bewältigungsversuche)
• Kann an jedem Punkt entgleisen oder „einfrieren“. Dann
entsteht eine posttraumatische Belastungsstörung
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Gesundheitsstörungen in Folge
psychischer Traumatisierung
a)
• Akute Belastungsreaktion
• posttraumatische Belastungsstörung
• (Verwandt: Anpassungsstörung)
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b)
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Depressionen
Angsterkrankungen
Somatisierungsstörungen
Sucht
Dissoziative Störungen
Etc.
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Die akute Belastungsreaktion
(ICD 10 F 43.0)
(unmittelbarer Beginn und Dauer bis höchstens
einige Wochen nach dem Trauma):
• Emotionale Abgestumptfheit, Entfremdung
(Depersonalisation, Derealisation),
Erinnerungslücken (Amnesie, Dissoziation)
• Vermeiden von Situationen und Reizen, die an das
Trauma erinnern
• Angst und Übererregbarkeit
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Die (chronische) posttraumatische
Belastungsstörung (ICD 10 F 43.1)
• (frühestens nach vier Wochen Beschwerdedauer
und Monate nach dem Trauma):
• A) Ein traumatisches Ereignis mit entsprechender
subjektiver Belastung wurde erlebt
• B) Wiedererleben (Intrusionen, Flashbacks)
• C) Vermeidungsverhalten
• D) erhöhtes psychophysisches Erregungsniveau
(Hyperarousal) oder Amnesie und Dissoziation
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(Die Anpassungsstörung)
(ICD 10 F 43.2)
• (= psychische Belastungsreaktionen nach
Stressoren, die nicht den Kriterien eines Traumas
entsprechen
• Beginn im engen zeitlichen Zusammenhang mit
psychosozialen Belastungen
• Unspezifische Symptome wie Depressionen,
Ängste, sozialer Rückzug, somatoforme
Symptome, etc.)
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Häufigkeit
von Traumafolgestörungen
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50 – 60 % nach sexualisierter Gewalt
25 – 40 % nach Kriegseinwirkungen
15 – 20 % nach körperlicher Gewalt
2 – 10 % nach schweren Verkehrsunfällen
10 % nach schweren körperlichen Erkrankungen
und nach Natur- oder technischen Katastrophen
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Risikofaktoren (Bsp.)
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Niedriger sozioökonomischer Status
Psychische Störungen eines Elternteils
Unsicheres Bindungsverhalten
Verlust der Mutter
Autoritäres Verhalten des Vaters
Häufig wechselnde Bezugspersonen
Gewalterfahrungen (auch sexualisierte)
Große Familien, wenig Wohnraum
Etc.
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Schutzfaktoren (auch Bsp.)
• Dauerhafte Beziehung zu einer Bezugsperson
(auch im Erwachsenenalter, aber nicht zu früh)
• Kompensatorische Beziehungen nach Verlust
• Überdurchschnittliche Intelligenz
• Robustes, kontaktfreudiges, aktives Temperament
• Sicheres Bindungsverhalten
• Soziale Förderung (z. B. Jungendgruppe, Sport)
• Etc.
(nach Egle et al. 1996 in Fischer/Riedesser, „Lehrbuch der
Psychotraumatologie, Reinhardt Verlag, 2009)
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Zusammenfassung 1
• Ein Trauma ist eine Gewalteinwirkung von außen
mit körperlichen und/oder psychischen
Auswirkungen
• Es gibt personale und apersonale, sowie einmalige
(Typ-1) und wiederholte (Typ-2)
Traumatisierungen
• Die psychische Traumatisierung löst unmittelbar
ein vitales Bedrohungserleben, Gefühle von Angst
und Hilflosigkeit sowie eine Erschütterung des
Selbst- und Weltverständnisses aus
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Zusammenfassung 2
• Nach dem Trauma kommt es zu einem
charakteristischen Prozess mit heftigen
Gefühlen, Vermeiden von Erinnerungen,
dann Wiederkehren von Bildern,
Durcharbeiten und Integration des Traumas
• Aufgrund verschiedener Risikofaktoren
kann dieser Prozess misslingen, und es
entsteht eine Traumafolgestörung
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Zusammenfassung 3
• In der Frühphase nach dem Trauma (wenige
Stunden bis einige Wochen) kann es zur
„akuten Belastungsreaktion“ kommen
• Bei anhaltenden oder zusätzlichen
Symptomen drei Monate oder länger nach
dem Trauma spricht man von der
„posttraumatischen Belastungsstörung“
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Zusammenfassung 4
Die posttraumatische Belastungsstörung ist
gekennzeichnet durch:
• Intrusionen (Wiedererleben)
• Vermeidungsverhalten
• Hyperarousal (psychophysische
Übererregung) und/oder Dissoziation
(Abspaltung vom bewussten Erleben)
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Behandlung der (chronischen)
posttraumatischen Belastungsstörung
• Psychodynamische Ansätze
• Verhaltenstherapeutische Ansätze
• Traumaspezifische Verfahren
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Exkurs: Trauma und Bindung
Besonderheit bei den psychodynamischen
(=tiefenpsychologischen) Ansätzen:
Die „heilende Beziehung“
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Trauma und Bindung I
• Bindung ist ein menschliches Grundbedürfnis (wie
Kontrolle, Selbstwerterleben und
Lustgewinn/Unlustvermeidung)
• Eine sichere Bindung setzt ausreichende
„Verfügbarkeit, Responsivität und Feinfühligkeit
früher Bezugspersonen“ voraus
(s. Wöller, „Trauma und Bindung“ in Trauma und
Persönlichkeitsstörung, Schattauer Verlag, 2006)
• Aus den frühen Bindungserfahrungen werden so
genannte „Arbeitsmodelle von Bindung“
gespeichert (eben da, nach Bowlby)
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Trauma und Bindung II
• Die inneren Arbeitsmodelle der Eltern
beeinflussen die inneren Arbeitsmodelle der
Kinder
• Der Verlust der sicheren Basis muss als das
früheste und wahrscheinlich auch schädlichste
psychische Trauma angesehen werden
• Das Kind kommt in den unlösbaren Konflikt,
gleichzeitig bei der Bezugsperson Schutz suchen
und sich vor ihr schützen zu müssen
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Trauma und Bindung III
• Bindung an misshandelnde Bezugspersonen (auch
im Erwachsenenleben) als Notfallreaktion
• Äußere Bedrohung erhöht das Bindungsbedürfnis
und schränkt die Urteilsfähigkeit ein
• Alternierendes Verhalten der Bezugspersonen
lehrt: Schmerz ist auszuhalten, um die Bindung zu
sichern
• Es entsteht ein inneres Arbeitsmodell von
Bindung, das untrennbar mit Gewalt und
Aggression verknüpft ist
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Grundsätze Psychodynamischer
Traumatherapie
• Keine Entfaltung der Pathologie in der
therapeutischen Beziehung
• Förderung der Selbstheilungskräfte durch
ressourcenaktivierende Techniken
• Nutzung von Techniken verschiedener
Therapieschulen
• Besondere Bedeutung imaginativer Techniken
• Und immer: die therapeutische Beziehung heilt
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Exkurs: die PsychosomatikAbteilung des Fliedner Krankenhaus
• Tiefenpsychologischer Ansatz =
Beziehungsmedizin
• Gruppentherapeutisches Setting, „Zusammenleben
in der therapeutischen Gemeinschaft“
• Gesprächsgruppe, Kunst-, Bewegungs- und
Milieutherapie für alle
• Indikativ zusätzlich: Sport, Achtsamkeit,
Depressionsgruppe, Angstbewältigungstherapie,
Schmerzpsychoedukation, Essstörungsgruppe
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Psychosomatik im Fliedner
Krankenhaus
• Beziehung von Anfang an: Vorgespräch,
Aufnahme, Bezugstherapiegespräche,
Therapiezielvereinbarung, Zwischenbilanzen,
Abschied und Überleitung, ggf.
Intervallbehandlung
• Individuelle und institutionelle Trauma-Expertise
• Einflechtung traumatherapeutischer Elemente in
allen Behandlungsbereichen
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Psychosomatik im Fliedner
Krankenhaus
• Beispielsweise die „Psychodynamisch imaginative
Traumatherapie“ nach Reddemann
• Aber auch Ansätze von Ego State Therapie,
Hypnotherapie, innere Konferenzen, etc.
• Überwiegend so genannte „komplex
Traumatisierte“ in Behandlung
• Spezifisch aus- und weitergebildetes Personal in
allen Berufsgruppen (Ärztinnen, PsychologInnen,
Kunst- und BewegungstherapeutInnen,
Pflegekräfte)
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Die Psychodynamisch
imaginative Traumatherapie
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PITT 1: Stabilisierung
• Aufbau einer stabilen therapeutischen
Arbeitsbeziehung
• Ggf. pharmakologische Behandlung
• Aufklärung und Information
• Stressmanagement (statt „Entspannung“)
• Ressourcenaktivierung
• Imaginative Übungen (sicherer Ort, innere Helfer,
Tresor, Baum- und Lichtübung, Arbeit mit dem
inneren Kind, etc.)
• Dient der Symptomkontrolle, Ich-Stärkung und
Affektregulation
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Psychopharmakotherapie
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Antidepressiva bei depressiven Zuständen
Niederpotente Neuroleptika bei Unruhe
Atypische Neuroleptika zum Reizschutz
Ggf. Stimmungsstabilisatoren
Cave! Suchtgefahr bei Valium-artigen
Beruhigungsmitteln oder Schlafmitteln
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PITT 1-2: Vorbereitung der
Traumaexposition
• Schutz vor weiterer Traumatisierung (z.B.
Unterbindung des Täterkontaktes, aber auch
Kontrolle der eigenen Gegenübertragung, etc.)
• Flashback-Management (Dissoziationsstopp)
• Erlernen der „Bildschirmtechnik“
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PITT 2: Traumaexposition
• Voraussetzungen: hinreichende Stabilität,
ausreichende traumaspezifische Kenntnisse der
Therapeutin/des Therapeuten, kein Täterkontakt
• (relative) Kontraindikationen: schwere
dissoziative Zustände, Suchtverhalten, sonstige
ausgeprägte psychopathologische Zustände
• Expositionsmethoden: Bildschirmtechnik, EMDR
• Am Ende jeder Sitzung: Patientin tröstet das
verletzte Kind
• Patientin behält jederzeit die Kontrolle über den
Prozess
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PITT 3: Reintegration
• Verbesserung der aktuellen interpersonellen
Beziehungen (Abgrenzungsfähigkeit, Wahrung
eigener Interessen)
• Stärkung des Selbstwertgefühls
• Entlastung von Schuldgefühlen
• Förderung vorher defizitärer Ich-Funktionen
(Selbst- und Objektwahrnehmung, Selbstfürsorge,
Affektregulation, Beziehungsgestaltung, etc.)
• Ressourcenstärkung (Selbstheilungskräfte!)
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Zusammenfassung
• Ein Trauma ist eine Verletzung aufgrund äußerer
Gewalteinwirkung
• Beim psychischen Trauma wird die Seele verletzt
• Wenn die äußere Verletzung die inneren
Bewältigungsfähigkeiten übersteigt, kann es zu
einer Traumafolgestörung kommen
• Diese kann sein: PTBS, Depression, Angst,
somatoforme (Schmerz-)Störungen,
Persönlichkeitsstörung, Essstörung,
Substanzmissbrauch, etc.
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Zusammenfassung II
• Behandlung der Wahl ist die Psychotherapie
• Es gibt tiefenpsychologische,
verhaltenstherapeutische und
traumaspezifische Ansätze
• In der Psychosomatik im Fliedner
Krankenhaus bieten wir auf
tiefenpsychologischer Basis
traumaspezifische Behandlung an
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!!!
Dr. med. Nina Becher-Dortschy
Fachärztin für Innere Medizin
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Leitende Ärztin der Psychosomatik-Abteilung
Fliedner Krankenhaus Ratingen
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