Anmeldung zum Diözesanlager 2017

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dem
Gruppenleiter/-in geben
Anmeldung Diözesanlager
zesanlager 2017
&
Notfall Umschlag
Notfall-Umschlag
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Name des Teilnehmers
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Gruppe
Inhalt:
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Allgemeine Informationen
Erklärung für die Eltern
Personalien und Adressen
Aufsichtspflicht und Ähnliches
„Arztbogen“
Allgemeine Informationen
Seite behalten
Das Diözesanlager 2017 findet vom 25.05 – 28.05. statt (Himmelfahrt).
Nur etwa alle 10 Jahre findet ein Diözesanlager mit allen Pfadfindern aus dem Bistum Münster
statt. Etwa 3.500 Pfadfinder machen sich hierfür auf den Weg nach Wesel um ein paar
ereignisreiche Tage zu verbringen. Jeder der schon mal an einem Diözesanlager teilgenommen
hat weiß dass der Spirit, der Zusammenhalt und die Eindrücke einmalig schön und wertvoll sind.
Wer nicht teilnimmt verpasst was.
Die Abfahrt mit dem Bus aus Selm ist am Donnerstag den 25.05.2017 früh morgens
geplant.
Die Ankunft in Selm ist am Sonntagnachmittag den 28.05.2017 angedacht.
Für Kinder und Jugendliche die am Freitag den 26.05.2017 schulpflichtig sind liegt ein
Schulbefreiungsformular der Anmeldung bei, welches durch die Schulleitung zu bestätigen ist.
Der Beitrag für den gesamten Zeitraum beläuft sich auf 55€. Für den Lagerkiosk ist dem Kind
bei der Abfahrt ein Taschengeld von ca. 10 Euro mitzugeben.
Im oben genannten Beitrag sind enthalten:
- An- und Abreise mittels Bus
- Verpflegung für 4 Tage
- Teilnahme an allen Programm- und Aktionsangeboten
Den ausgefüllten Notfall-Umschlag gebt ihr bitte zusammen mit dem Teilnehmerbeitrag von
55€ bis zum 17. November 2016 bei eurem Leiter ab.
Den Impfpass und die Krankenversichertenkarte sammeln wir bei der Abfahrt ein.
Für den Notfall:
Lagertelefon 1: 0151 / 19478197 Tobias Baum „ToBa“
Lagertelefon 2: 0177 / 2476715 Philipp Jünemann „Pille“
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Liebe Eltern, liebe ehemalige Pfadfinder,
das Betreten des Zeltplatzes ist nur für angemeldete Teilnehmer möglich. Deshalb bitten wir
euch von einem Besuch des Kindes abzusehen.
In einem Pfadfinderlager ist man durchgehend an der frischen Luft und somit auch ständig den
naturbedingten Witterungseinflüssen ausgesetzt. Bitte achtet insbesondere darauf, dass das
Kind einen funktionstüchtigen Schlafsack, wasserdichte Schuhe und Regenjacke, einen warmen
Pullover etc. mitbekommt. Auch eine auf die Haut des Kindes abgestimmte Sonnencreme und
eine schattenspendende Kopfbedeckung sollten nicht fehlen. Eine vollständige Packliste wird
aber noch vom Gruppenleiter verteilt. Solltet ihr beim Kauf von Campingmaterialien Beratung
brauchen, hilft euch euer Gruppenleiter gerne weiter.
Bitte lasst vor der Reise den Impfausweiß des Kindes durch den Hausarzt überprüfen, um ggf.
einige Impfungen aufzufrischen.
Erklärung für die Eltern
Liebe Eltern,
natürlich hoffen wir immer, dass im Lager nichts Schlimmes passiert. Doch im Falle eines Falles
möchten wir sicherstellen, dass wir in jeder Situation die bestmöglichen Entscheidungen treffen
können. Dazu brauchen wir eure Hilfe.
Der Fragebogen ist in zwei Kapitel unterteilt. Der erste Teil beschäftigt sich mit Fragen im
Bereich der Aufsichtspflicht und allgemeinen Dingen – also Informationen, die den
Gruppenleitern auch die Aufsicht im Lager ermöglichen und erleichtern und helfen, einen Notfall
zu vermeiden. Das zweite Kapitel beschäftigt sich mit den gesundheitlichen Fragen, die auch
nur durch die Verantwortlichen des Lagers – und im Notfall ggf. von behandelnden Personen –
eingesehen werden sollen. Die Daten werden also keinesfalls ohne Grund an Dritte
weitergegeben.
Bitte füllt die anschließenden Seiten möglichst vollständig aus, um uns das Lagerleben zu
erleichtern und damit im Notfall keine Missverständnisse entstehen.
Sollte der Platz in dem Fragebogen für eure Antworten nicht ausreichen, dann fügt bitte ein
zusätzliches Blatt hinzu, verweist dann im Fragebogen auf das zusätzliche Blatt! Ganz wichtig
dabei auch: Notiert den Namen des Kindes und das Geburtsdatum auf dem Beiblatt!
Die beiden Seiten „Allgemein Informationen“ und „Erklärung für die Eltern“ verbleiben bei euch,
damit ihr die wichtigsten Infos immer griffbereit habt.
Herzlichen Dank und Gut Pfad
Eure Leiterrunde
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Anmeldungsbogen
Personalien und Adressen
Name des Kindes:
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Vorname des Kindes:
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Anschrift:
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PLZ, Ort:
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Geburtsdatum:
__________________________________________
Ich
bin/Wir
sind
damit
einverstanden,
dass
mein/unser
Kind
(Vor-
und
Nachname)
__________________________________ an dem _Diözesan -Lager (nachfolgend „Ferienfreizeit“) dem
_DPSG-DV-Münster_ (nachfolgend Träger genannt) vom _25.05.2017_ bis _28.05.2017_ in _Wesel_
teilnimmt. Durch meine Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis, dass Bilder, Filme und
Tonmitschnitte meines Kindes von der Veranstaltung für die Öffentlichkeitsarbeit der DPSG Selm, des
DPSG Bezirk COE und des DPSG-DV-Münster veröffentlicht werden dürfen.
Bei Notfällen verständigen Sie bitte:
Privatadresse der bzw. des Erziehungsberechtigten
Name:
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Vorname:
_____________________________________________________
Straße:
_____________________________________________________
PLZ, Wohnort:
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Telefon, privat:
Telefon, dienstl.:
Mobil:
E-Mail:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(wenn vorhanden)
Ersatz-Anschrift (z.B. Großeltern)
Bin ich/Sind wir nicht zu erreichen benachrichtigen sie bitte:
Name:
_____________________________________________________
Vorname:
_____________________________________________________
Straße:
_____________________________________________________
PLZ, Wohnort:
_____________________________________________________
Telefon, privat:
Telefon, dienstl.:
Mobil:
E-Mail:
_____________________________________________________
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Er/Sie ist in diesem Fall auch berechtigt, die Aufsichtspflicht zu übernehmen.
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Ort/Datum
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Unterschrift sämtlicher Erziehungsberechtigter
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Aufsichtspflicht und Ähnliches
Name und Vorname des Kindes:
_______________________________
1. Ich/Wir
erlaube/n,
erlaube/n nicht, dass meine/unser Kind am Baden in einer geschlossenen Badeanstalt
oder an einem durch Rettungsschwimmer beaufsichtigten See / Strand / Fluss teilnimmt.
2. Mein/unser Kind ist
Schwimmer /
Nichtschwimmer
und hat folgendes Schwimmabzeichen ____________________ erworben.
3. Mein/unser Kind:
Fleischesser
Vegetarier
Veganer
4. Allergien/Intoleranzen
Gluten
Krebstiere
Eier
Fische
Erdnüsse
Sojabohnen
Milch
Schalenfrüchte
Sellerie
Senf
Sesamsamen
Schwefeldioxid und Sulphite
Lupinen
Weichtiere
sonstige:_______________________________________________________
5. Mir/Uns ist bekannt, dass mein/unser Kind vorzeitig nach Hause geschickt werden kann,
wenn:
1. Ihr/sein Verhalten
2. Bewusste Fehlinformation der Eltern
den ordnungsgemäßen Ablauf der Ferienfreizeit gefährdet. In diesem Fall sind
alle anfallenden Kosten (auch für den begleitenden Betreuer) von mir/uns unverzüglich
zu erstatten.
6. Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind tagsüber ohne Begleitung
eines Betreuers, aber in Gruppen von mindestens drei Teilnehmern den Lagerplatz
verlassen darf.
7. Mein/unser Kind darf während der Ferienfreizeit in Privat-PKW mitfahren.
8. Bei meinem/unserem Kind sind besondere Auffälligkeiten zu beachten: (Schlafwandeln,
Bettnässen, ADS, oder ähnliches):
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9. Wünsche oder Bemerkungen besonderer Art:
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Ort/Datum
Nichtzutreffendes bitte streichen!
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Unterschrift sämtlicher Erziehungsberechtigter
„Arztbogen“
Name und Vorname des Kindes:
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1. Mein/Unser Kind ist krankenversichert bei (Name und Adresse der Versicherung):
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2. Versicherungsnehmer (Name und Geburtsdatum) und Versicherungsnummer:
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Bitte geben Sie bei der Lagerleitung oder dem Gruppenleiter die Krankenversichertenkarte ihres
Kindes (ggf. Auslandskrankenschein) und den Impfpass (auch Kopie) vor der Fahrt ab.
3. Mein/unser Kind wurde zuletzt am _______________ gegen Tetanus und am
_____________________ gegen FSME (Zecken) geimpft.
4. Hausarzt/Kinderarzt:
Name:
_______________________________________________________
Adresse:
_______________________________________________________
Telefon:
_______________________________________________________
5. Gibt es bei Ihrem Kind ungewöhnliche Reaktionen auf Insektenstiche?
Nein
Ja, folgende:
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6. Bestehende / akute / chronische Krankheiten / Allergien oder andere Besonderheiten: (z.B.
Asthma, Diabetes, Epilepsie (Fallsucht), Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Trommelfellschäden,
Herzfehler, Sehbehinderung, Gehbehinderung etc.):
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7. Mein/Unser Kind benötigt zur Zeit folgende(s) Medikament(e):
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Gebrauchsanweisung:
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8. Mein/Unser Kind wird diese Medikamente selbstständig einnehmen.
Ja
Nein
9. Fallen diese Medikamente unter das Betäubungsmittelgesetz? (BTM)
Nein
Ja – die Bescheinigung des Arztes lege ich bei.
10. Ich erlaube/Wir erlauben die Verabreichung von frei verkäuflichen und homöopathischen
Medikamenten und Salben lt. Packungsbeilage des Herstellers (z.B. Fenistilgel, Aspirin).
Ja
Nein
11. Ich/Wir nehmen zur Kenntnis, dass ärztliche Maßnahmen wie lebensrettende operative Eingriffe
oder Schutzimpfungen, die vom hinzugezogenen Arzt für dringend erforderlich erachtet werden,
bei meinem/unserem Kind im gegebenen Fall vorgenommen werden.
12. Wir erklären, dass unser Kind nach unserem Wissen frei von ansteckenden Krankheiten ist.
13. Sonstige wichtige medizinische oder andere Hinweise:
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Ort/Datum
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Unterschrift sämtlicher Erziehungsberechtigter

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