Antrag zur Akkreditierung von Fortbildungen

Antrag auf Akkreditierung/Anerkennung von Fortbildungsveranstaltungen
durch die Psychotherapeutenkammer des Saarlandes
zurück bitte per Fax (0681-9545558) oder per mail ([email protected]) oder
per Post (PKS, Scheidter Straße 124, 66123 Saarbrücken)
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Alle Fortbildungskategorien außer E
(E = Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Balint-Gruppe, Selbsterfahrung)
Art der Fortbildung
(bitte nur eine Kategorie
auswählen):
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Kat. A (Vortrag)
Kat. B (Kongress, Tagung, Symposion)
Kat. C (Seminar, Workshop, Kurs)
Kat. D (Hospitationen, Fallkonferenzen,Kolloquien)
Kat F (Dozent, Referent, Moderator, Leiter)
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Kat G (Autor) oder
Kat H (Interaktive Fortbildung)
ausfüllen, wenn Kat F
Name: _______________________________
Name des Antragstellers:
Bitte ausfüllen
Adresse des Antragstellers:
Bitte ausfüllen
Bezeichnung der
Fortbildungsveranstaltung:
Bitte ausfüllen
Informationen zur Veranstaltung:
(nur für Kat. A, B, C und H)
☐ Aussagekräftige Informationen zur Veranstaltung
sind beigefügt.
(z.B. Flyer, Einladung, Seminarprogramm o.ä.)
Zielgruppe:
Bitte ausfüllen
Termin(e) Veranstaltung (bitte
Datum und Uhrzeit angeben):
Bitte ausfüllen
Beantragte Fortbildungspunkte:
Bitte ausfüllen
Lastschrifteinzugsermächtigung
für Akkreditierungsgebühr (20€)
Einverständniserklärung zur
Veröffentlichung in der
Mitgliederzeitschrift der PKS
o
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Einzugsermächtigung liegt bereits vor oder
Einzugsermächtigung wird erteilt:
Kontoinhaber: ___________________________
IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
✔ Ich bin mit der Veröffentlichung der Veranstaltung
☐
im Forum, der Mitgliederzeitschrift der PKS,
einverstanden
eingereicht per E-Mail
___________________, ______________________________________________ Datum, Unterschrift*
* Auch ohne Unterschrift gültig, wenn Sie das Dokument elektronisch ausfüllen und versenden.
per E-Mail senden

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