Anmeldung zur Teilnahme an der Metro Marathon Staffel am 30.04

Anmeldung zur Teilnahme an der Metro Marathon Staffel am 30.04.2017
Anmeldeschluss ist der 21.11.2016.
An die
Ingenieurkammer-Bau NRW
Frau Heike Alberty
Zollhof 2
40221 Düsseldorf
Per Fax: 0211-130 67 150
Per mail: [email protected]
IK-Bau NRW Mitglieds-Nr. ____________________
Name: ____________________________________
Vorname: _________________________________
Mobil-Nr.: _________________________________
Email: ____________________________________
Büroname
und
Büroadresse:
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Rechnungsanschrift:
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Geburtsdatum:
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Nationalität:
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Laufposition:
Position 1 (Start 11,3 km):
Position 3 (8,6 km):
Ersatzläufer(in):
Position 2 (13,1 km):
Position 4 (9,2 km):
Ich benötige kein Laufshirt
(Shirt „Kein Ding ohne Ing. und Kammerlogo ist vorhanden)
T-Shirt Größe:
XS
S
M
L
XL
XXL
(Die T-Shirt-Größen sind Unisex-Größen)
Am Veranstaltungstag benötige ich einen Parkplatz
(Achtung! Durchfahrtshöhe zur Tiefgarage 1,90m)
Ich nehme an dem Treffen nach dem Lauf teil
Ich bin Ansprechpartner für ein Team
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Wenn Sie Ihren Team-Namen aus 2015 wieder haben möchten, teilen Sie uns diesen bitte mit:
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Ich akzeptiere die Kostenbeteiligung von 20,00 €/Person.
Datum, Ort ___________________
Unterschrift______________________________

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