Hansestadt Lüneburg Der Oberbürgermeister Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Folgeantrag zum Aktenzeichen 2000 Antrag ausgegeben am: zurück am: 1.a Art der Hilfe Antragstellerin/Antragsteller (Name/Vorname) sofern abweichend von der Hilfenachfragenden Person Verhältnis zur/zum Hilfesuchenden z.B. Betreuer/in / Bevollmächtigte/r Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort Überweisung auf IBAN Nr. bei (Kreditinstitut) BIC Kontoinhaberin/Kontoinhaber 1.b Hilfe nachfragende Person Name, Vorname (ggf. auch frühere Familiennamen und Geburtsname) Geburtsdatum, -ort Staatsangehörigkeit Ausländerstatus Aufenthaltsgestattung Duldung Aufenthaltserlaubnis gemäß: Niederlassungserlaubnis Telefon Anschrift in Lüneburg (Straße, Nr., PLZ) Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft seit: 2. Alle Personen im Haushalt der Hilfe nachfragenden Person: Name, Vorname (ggf. frühere Familiennamen und Geburtsname) Geburtsdatum Familienstand Stellung (auch eingetr. Lebenspartnersch.) im Haushalt höchster Berufschulabschluß/ letzte Tätigkeit a) b) c) d) e) f) Nr. höchster Schulabschluss 1 50/8 - 11.12 2 höchster Berufsabschluss letzte Tätigkeit Bemerkungen (z.B. Führerschein, -klasse) 3. Alle Personen außerhalb des Haushalts der Hilfe nachfragenden Person (Kinder - auch verheiratete - , Eltern, geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte/Lebenspartner Geburtsdatum Name, Vorname a) Familienstand Kinderzahl Verwandschafts verhältnis Adresse (Straße, Nr., PLZ) b) c) d) e) f) Angaben zu weiteren Personen siehe beigefügtes Blatt (gesonderte Aufstellung) 4. Ansprüche an Sozialleistungsträger und andere (z.B. Arbeitgeber, private Versicherungen) Hilfe nachfr. Person Person Nr. 2 befristet Rente Krankengeld BaföG/BAB Sonstiges Kindergeld Lohn/Gehalt Pflegegeld Unterhaltsvorschuss Eingliederungshilfe 5. Einkünfte der weiteren Person und aller Personen im Haushalt (Belege sind beigefügt) Lfd. Buchstabe aus Nr. 1 u. 2 monatlich € Arbeistlosengeld II Antrag vom unbefristet Arbeitslosengeld I Bitte Nachweise vorlegen bei, Aktenzeichen (wenn bekannt) monatlich € zahlende Stelle, Rentenzeichen Name Ich versichere, dass ich bzw. die weiteren Personen im Haushalt keine weiteren Einkünfte haben. 6. Vermögensverhältnisse In den letzten zehn Jahren wurde Barvermögen verschenkt nein ja In den letzten zehn Jahren wurden ein Grundstück oder andere Vermögenswerte verkauft oder übertragen nein ja Grundvermögen oder dingliche Rechte, wie Altenteil, Nießbrauch und Wohnrecht Bezeichnung (Einheitswertbescheid ist beigefügt/vorgelegt) Hilfe nachfragende Person SonstigePersone n im Haushalt Verkehrswert € Girokonto (Geldinstitut IBAN, BIC) Guthaben: Guthaben z.Z. € Hilfe nachfragende Person sonstigePersonen im Haushalt IBAN Guthaben: BIC Geldinstitut Guthaben z.Z. € Inhaber Sparkonto/-buch Sparkonto Bausparvertrag Sonstiges Wert € Bezeichnung (z.B. Wertpapiere, Sparkassenbriefe, Forderungen, Wertgegenstände ab 500 €) Sonstiges: Hilfe nachfragende Person Person Nr. 2 Person Nr. 3 Person Nr. 4 PKW: (auch Motorrad, Moped, LKW, Wohnmobile, etc.) amtliches Kennzeichen, Typ, Baujahr Bitte Zulassungsschein Teil I (früher Kfz-Schein) vorlegen! KM-Stand Hilfe nachfragende Person Person Nr. 2 Person Nr. 3 7. Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz Ein Anspruch besteht u.a., wenn ein Ehegatte aus erster Ehe oder ein Kind (auch Kleinkind) durch Ereignisse, die im Zusammenhang mit dem 2. Weltkrieg stehen, zu Tode gekommen ist. nein ja 8. Bestehen Ansprüche aus Rentenversicherungen? Gegebenenfalls ab wann? Jahre Rentenantragstellung 9. Monate ja am nein Kaltmiete € Betriebskosten € Miete Heizkosten € Vermieter/in Gesamt € Laufende Zahlungsverpflichtungen (Mietvertrag und Belege sind beigefügt/vorgelegt) Wohnfläche qm monatlich € Einnahmen aus Untervermietung: nein ja Heizkostenabschlag enthalten: nein ja, Warmwasserbereitung erfolgt über: Heizung Durchlauferhitzer ( Strom ) Wohngeld beantragt: monatlich € nein Boiler ja, formlos formell Kenn-Nr.: Versicherung Hilfe nachfr. Person Person Nr. 2 Krankenvers. Lebensvers. Haftpflichtvers. Hausratvers. Sterbevers. bei monatlich € (Belege sind beigefügt) 10. Aufenthaltsverhältnisse der Hilfe nachfragenden Person und der Personen aus Nr. 2 Aufenthalt vor Beantragung der Hilfe außerhalb oder innerhalb von Einrichtungen Aufenthalt vom - bis in bisheriger Kostenträger 11. Sozialhilfe bereits früher erhalten: nein Zeitpunkt ca. von ja 12. Hilfe nachfragende Person und Personen aus Nr. 2: Im Besitz eines Schwerbehindertenausweises: ausgestellt am nein von ja, G Ausweis-Nr. 13. Auskunftsermächtigung für Banken und Sparkassen erteilt: nein ja 14. Ausführliche Begründung zum Antrag (ggf. auf besonderem Blatt) noch kein Wohngeld/Lastenzuschuss beantragt wurde, stelle ich hiermit einen entsprechenden Antrag. Soweit Mit der Weitergabe dieses Antrages an die Wohngeldstelle bin ich einverstanden. Ich bin von meinem Ehegatten/Lebensgefährten bevollmächtigt, auch für diesen Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) zu beantragen. Meine Angaben sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht bezogene Leistungen erstatten muss. Ich bin davon unterrichtet, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalt (auch von Angehörigen im Haushalt) usw. unverzüglich und unaufgefordert der zuständigen Stelle mitzuteilen habe. Ich bestätige den Empfang des Merkblattes über "Belehrung der Leistungsberechtigten" sowie der Broschüre "Richtig Heizen und Lüften". Mir ist bekannt, dass die gemachten Angaben zur Berechnung der Sozialhilfeleistungen erforderlich sind. Gegen eine teilweise Datenspeicherung habe ich deshalb keine Einwendungen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ein Sozialhilfedatenabgleich gemäß § 118 SGB XII stattfindet. Datum Unterschrift (Antragstellerin/Antragsteller) Unterschrift (ggf. weitere Personen aus Nr. 2, z.B. Ehegatte/Lebensgefährte)
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