ANMELDUNG
DGRM Geschäftsstelle
Amsterdamer Weg 78
44269 Dortmund
14. JANUAR 2017
DÜSSELDORF
FAX 0231- 906 24 51
Hiermit melde ich mich verbindlich für die Veranstaltung an:
Nachname, Titel
Vorname
ggf. Klinik
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
TelefonFax
E-Mail
Teilnahmegebühr
110 € 80 € für AGRBM-Mitglieder
Come Together am Freitag, 13.01.2017, ab 19.00 Uhr
in der Brauerei UERIGE, Saal STICKUM, Bergerstraße 1, 40213 Düsseldorf
35 € inklusive Speisen und Getränke
Zahlung
Mit Erhalt der Rechung wird der Gesamtbetrag unter Angabe des Namens und der Rechnungs­nummer überwiesen.
Eine Anmeldebestätigung erhalten Sie per Fax/Post/E-Mail erst nach Zahlungs­eingang.
Bei Anmeldung nach dem 06.01.2017 ist eine Rechnungsstellung nicht mehr möglich, der Teilnahme­betrag kann nur
als Barzahlung vor Ort entrichtet werden.
Datum, Unterschrift

FAX 0231-906 24 51 ANMELDUNG 14. JANUAR 2017 DÜSSELDORF

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