神戸市認知症疾患医療センター指定申請書 年 神 戸 市 長 月 日 様 病院所在地 病 院 名 管 理 者 名 ㊞ 神戸市認知症疾患医療センター運営事業実施要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとお り申請します。 記 １ 病院の名称 ２ 病院の所在地 ３ 類 型（ 基幹型 ・ ４ 提出資料 別紙様式のとおり 地域型 ・診療所型 ）
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