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別紙
平成２８年度　全国いじめ問題子供サミット　参加者名簿
学校名
担当者氏名
参加希望
希望しない場合も右の担当者の欄は記入すること。
所属先
電話番号
ポスターセッションでの発表希望
メールアドレス
氏名
例
モンブ
ハナコ
文部　花子
参加児童・生徒
学校名
学校種
シリツ
チュウガッコウ
○○市立○○中学校中学校（中等教育学校）
学年
3
引率者
職名
所属
例
1
1
2
2
3
3
シリツ
チュウガッコウ
○○市立○○中学校
教諭
氏名
カガク
タロウ
科学　太郎
※　平成２８年１１月２４日（木）までに御提出ください。
連絡先
××（×××）××××
推薦理由
※この欄には、当該学校及びその児童生徒を推
薦する理由を簡潔に記載する。

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