年 末 特 別 保 育 用 勤 務 証 明 書
町田市長 石阪 丈一 様
証
明
日
年
月
日
事業所所在地
事 業 所 名
代 表 者 名
代表者印
電 話 番 号
※社印又は代表者印、証明日の無いものは無効です。支店等で証明される
場合には支店長等の氏名と印に変えることができます。
下記の者は次の通り勤務することを証明します。
就労者氏名
就労者住所
雇用形態
勤務形態
常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ 自営 ・ 内職 ・ その他（
）
１２月２９日（木）
AM ・ PM
時
分 ～ AM ・ PM
時
分
１２月３０日（金）
AM ・ PM
時
分 ～ AM ・ PM
時
分
勤 務 地
※ 以下は保護者が記入してください。
通勤時間
片道
時間
分
（
歳）
（
歳）
（
歳）
（
歳）
児童氏名

勤 務 証 明 書

別紙1 更新用 誓 約 書 年 月 日 町田市長 石阪 丈一 様 私は、被保佐人

様式1 年 月 日 町田市長 石阪 丈一 様 （申請者） 所 在 地 団 体 名 代表