おむつ代の支給必要書類確認表

おむつ代の支給必要書類確認表
おむつ代の支給申請で必須なもの・・・Ａ（申請書・申請者の印鑑・※振込依頼書・※戸籍の附票・※成年後見人指定証明書）
※は必要な場合のみ。詳しくは高齢福祉課へご確認ください。
必要書類
病院・領収書の形態
病院の領収書
おむつ代明記有
Ａ+領収書の原本
おむつ代明記無
Ａ+領収書の原本
内訳証明【証明元病院】
おむつ代明記有
Ａ+領収書の原本
入院期間を証明できる書類（入
院の領収書等）
おむつ代明記無
Ａ+領収書の原本
内訳証明
おむつ代を申請できる
月に入院している。
病院以外の領収書
(ドラッグストア・薬局・売
店等)
【証明元領収元の会社】
＋
入院期間を証明できる書類（入
院の領収書等）
【注意点】
・同じ月に紙おむつの現物支給を受給している場合は対象外です。
・入院期間外に購入したおむつは対象外です。
・病院以外の領収書の場合で、おむつ代が明記されてない、もしくは、区が指定する必要事項が記載されている領収書（店名、但し書及び正に領収した旨が明
記してある。おむつ代金が記入してある。担当者印が押されている等）でない場合は、必要事項を含んだ領収書を用意していただきます。

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