様式第 4 号（第 10 条第 1 項関係）
墓地等経営同意書
様
次のとおり墓地を経営することについて、１００メートル以内の人家の該当住民（居住者）として意
義なく同意します。
（１）墓 地 の 名 称
（２）墓地の所在地 鳥取県日野郡日南町
（３）墓 地 の 面 積
番
号
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
㎡
住
氏
所
名
人家の種類
鳥取県日野郡日南町
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
㊞
自家・借家
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町
鳥取県日野郡日南町

墓 地 返 還 届 出 書