インフルエンザ集回的予防接種申込書 (小 児科) 接種を希望する回数・日付 11月 (ど れかに○をイ 寸けて<だ (会 場 6日 (日 )・ 11月 27日 (日 )の 2回 をご希望される場合 我孫子聖仁会病院 ) さい) 11月 ※時間は当医師会にて害」 り 当てますので、希望はでき ふ り が 我孫子聖仁会病院 我孫子聖仁会病院 一 丁 郵便番号・住所 (日 )の み 11月 27日 (日 )の み ］ ５所 番 便 郵 住 ません。 6日 市 な 受ける方の氏名 保護者の氏名 電話番詈 日中連絡可 能な電話番号 生年月 日 (年 令 ) 平成 学校名・学級 年 月 学校 日生 ( オ) 年 学部 ※個人情報は、上記 目的の範囲内で利用させていただきますが、場合によつては不明な点 を確認する 関係上、ご連絡 申し上げることがありますので、ご了75K<だ さい 。 ※保護者の氏名欄は、今回の集団的予防接種についてのお問い含わせに対応していただける方をご 記入 <だ さい。 ※当医師会ホ ーム ベージや市内小児科におけるお申込みは 10月 21日 (金 )ま で受け付けております 。 住 所 保護者の氏名 巾 一 垂6便 番号 一 Ｔ お手数ですが、垂6便 IIBを ご送付させていただ <際 の宛名をご記入 <だ さい。 様
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