さいたま市長 様 下記のとおり報告します。
紙おむつ等支給事業実績報告書
事業者名〔 平成 年度 月分 報告先： 印 〕 代表者氏名〔 印 〕 通し番号
整理番号（申請
受理番号）
利用者氏名
住所
電話番号
タイプ・サイズ
種類
メーカー及び商品名
配達日
（引渡日）
１袋価格
（税込）
１袋入枚数
支給袋数
総利用額
1
1234567890
さいたま 太郎
さいたま市浦和区常盤６−４−４
＊＊＊−＊＊＊
4
パンツタイプＬ
（株）＊＊＊パンツＬ
＊／＊
1,849
16
3
5,547
0123456789
うらわ 三郎
さいたま市浦和区常盤１−１−１
＊＊＊−＊＊＊
9
尿とりパッド
○○○（株）パッドタイプパワフル
男女共用
＊／＊
500
30
12
9876543210
おおみや 一郎 さいたま市浦和区常盤２−２−２
＊＊＊−＊＊＊
16
５６７８９０１２３４ いわつき 花子 さいたま市浦和区＊＊＊
＊＊＊−＊＊＊
18
（株）××テープさらさらＭ
＊／＊
2,500
28
2
5,000
尿とりパッド
○○○（株）尿とりパッドスーパー吸収
男性用
＊／＊
700
48
2
1,400
＊／＊
1,849
16
2
3,698
テープ止めパンツタイプＭ
（株）××テープさらさらＭ
＊／＊
2,500
28
2
5,000
尿とりパッド
○○○（株）尿とりパッドスーパー吸収
女性用
＊／＊
700
48
1
700
9,398
小計
支給袋数の合計
合計
5,547
0
6,000
400
6,000
3,398
6,000
6,400
（株）＊＊＊パンツＬ
パンツタイプＬ
0
小計欄の合計
額
24
備考
6,000
テープ止めパンツタイプＭ
小計
4
市請求額
6,000
小計
3
本人負担額
5,547
小計
2
見 本
区
27,345
さいたま市請求
書への記載する
金額
3,798 23,547

PDFファイル

単価表（PDF：108KB）

単価表（PDF：189KB）

単価表（PDF：170KB）

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