第1号様式（表）年月日墨田区長あて団体名団体所在地代表者

第１号様式（表）
年
墨
田
区
長
月
日
あて
団
体
名
団体所在地
代
表
者
㊞
墨田区文化芸術活動補助金交付申請書
墨田区文化芸術活動補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１
事業名
２
申請額
３
添付書類
円
（１）事業実施計画書（第２号様式）
（２）事業収支予算書（第３号様式）
（３）団体の定款、規約、会則等の写し
（４）団体の代表者及び会員の氏名及び住所を記載した名簿
(５）団体の直近年度の事業報告書及び収支決算書
（６）団体の補助対象年度の事業計画書及び収支予算書
（７）団体の活動概要が分かるもの（パンフレット、会報等）
（Ａ４）
第１号様式（裏）
４
団体の概要
（フリガナ）
団
体
名
代表者氏名
所
在
地
連絡責任者
氏名
役職
住所
住所
ＴＥＬ
氏名
住
ＦＡＸ
所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅ-mail
団体の設立年月日
年
月
日
団体の設立目的
会員数
会費
人
無・有
（うち墨田区在住
人）
（年額・月額
円）
主な活動地域
主な活動実績
ホームページ
無・有
（ＵＲＬ：
機関紙の発行
無・有
（発行間隔・部数：
部）
年度
円
直近事業年度の決算額
）
第２号様式（表）
墨田区文化芸術活動補助金事業実施計画書
団
体
名
１．事業名
２．事業分野
１
２
３
４
音楽に関する分野
舞踊・演劇に関する分野
伝統芸能に関する分野
その他（
）に関する分野
３．事業の目的
４．事業の日程
５．事業内容の概要
６．スケジュールと
事業内容の詳細
（Ａ４）
第２号様式（裏）
７．期待される成果
８．事業の特長
９．事業と区民・
地域との関わり
１０．事業の次年度
以降の取組予定な
ど、今後の展望
第３号様式（表）
墨田区文化芸術活動補助金事業収支予算書
団
１収支予算書
総収入（Ａ）
総支出（Ｄ＝Ｂ＋Ｃ）
項
目
体
名
円
円
予算額(円)
内訳（積算根拠）
入場料・参加費
収
寄付金・協賛金・助成金等
入
墨田区文化芸術活動補助金
その他
総収入（Ａ）
出演料及び謝礼金
補助対象経費
会場設営費
使用料
印刷宣伝費
小計（Ｂ）
支
出
補助対象外経費
小計（Ｃ）
総支出（Ｄ）
（Ａ４）
第３号様式（裏）
２
確認事項
確認事項
回答
１
申請済み（結果待ち・助成決定）
申請先
制度名
（１）
他の補助・助成制度への助成額
申請について
円
上記制度は、他からの補助
を受けても申請及び助成を（はい・いいえ）
受けることができる。
２
（２）
補助金申請額を減額して
補助金の交付決定を受け
た場合、補助対象事業を
遂行できる。
申請予定なし
（はい・いいえ）
収入内訳
（添付１-１号様式）
団体名:
項目
適用
1 墨田区文化芸術活動補助金墨田区文化芸術活動補助金(申請額)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1 ページ
金額
項目
適用
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
2 ページ
金額
補助対象経費支出内訳
（添付１-２号様式）
団体名:
項目
適用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 ページ
金額
項目
適用
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
2 ページ
金額
項目
適用
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
3 ページ
金額
項目
適用
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
4 ページ
金額
補助対象経費外支出内訳
（添付１-３号様式）
団体名:
項目
適用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 ページ
金額（円）
項目
適用
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
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47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
2 ページ
金額（円）
項目
適用
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
3 ページ
金額（円）
項目
適用
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
4 ページ
金額（円）
添付２-１号様式
役員名簿
団体名：
Ｎｏ
役職
氏名
住所
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1 / 1 ページ
備考
添付２-２号様式
会員名簿
団体名：
会員数
内訳
Ｎｏ
0
在住
0
在学
0
在勤
0
それ以外
0
氏名
在住・在勤・
在学・それ以外
区民の割合
0％
住所
備考
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1 / 2 ページ
Ｎｏ
氏名
在住・在勤・
在学・それ以外
住所
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
2 / 2 ページ
備考
添付３号様式（表）
年度事業報告書及び収支決算書
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
団体名
１事業の成果
２事業の実施に関する事項
（１）事業
事業名
事業内容
実施
日時
実施
場所
参加者数
事業費
（千円）
（Ａ４）
添付３号様式（裏）
３収支決算書
収入（Ａ）
支出（Ｂ）
円
円
項目
収
入
総収入（Ａ）
支
出
総支出（Ｂ）
決算額（円）
内訳
添付４号様式（表）
年度事業計画書及び収支予算書
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
団体名
１事業実施の方針
２事業の実施に関する事項
事業名
事業内容
実施
予定日時
実施
予定場所
支出見込額
予定
参加者数（千円）
（Ａ４）
添付４号様式（裏）
３収支予算書
収入（Ａ）
支出（Ｂ）
円
円
項目
収
入
総収入（Ａ）
支
出
総支出（Ｂ）
予算額（円）
内訳

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