払 込 取 扱 票 振替払込請求書兼受領証 口座記号・番号はお間違えのないよう記入してください。 参加種目番号・参加費 L ≠鍵峨㈱二や軸pl ・・ 口座番号(右詰めで記入) 日 ・牽 記 3 こ,4L 各票の※印欄は、ご依頼人様においてご記入くださ ラ一 香 lラ一 b ※ -I 締性申威マラソン檎襲朽香車蛋 '碓召 L 噂S.J第 a Tf/ヤツすイス、I L い厳o)坪C'み) '所庖(∇璃以内)確匝糾祈年 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 ・里5・帥 加入著名 メ 紹知写8年叶日憎 。検断年齢 引最、 金 蘇 r 育 ※ 偖ツ ご依頼人 〒 37b- BSLoI 万 ∂ r 育 イ ネ*b 偖ツ 円 C) b ゥ hュク vツ ※ 桐生rT7,#確町1- ) 9 依 頼 人 滋 キリiウ タやウ 吋IT_ 下軒 料 金 宙 閇 Xル メ ゥXリ (こ連絡先電話番号017㌣ Llb 1 LIl ) 裏面の注意事項をお読みください (ゆうちょ銀行) 円 備考 この受領証は、大切に保管してください。 カリリ(ユゥ i&ィ 10 天カリリ(ユゥ h ll 天カル(hァy i&ィ x 12 カル(hァy h 13 カリ抦ァy i&ィ x 14 カリ抦ァy h 15 繙カモswキ$「メ x
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