2016/11/7 2016/11/08 泌尿器科の診療対象になる臓器とは・・・ ・腎臓 ・尿路（腎盂、尿管、膀胱、尿道） 男性生殖器（前半） ・男性生殖器（前立腺、精巣、陰茎） ・副腎 ・後腹膜の腫瘍性・非腫瘍性疾患 済生会野江病院 病理診断科 本日は下線部の疾患について概説します。 渋谷 信介 男性生殖器とは 解剖の復習 ・有性生殖をするための器官のうち、雄性のもの The Ciba Collection of Medical Illustrations Vol. 2 1984 解剖の復習 精巣編 The Ciba Collection of Medical Illustrations Vol. 2 1984 1 2016/11/7 解剖の復習 組織学の復習 The Ciba Collection of Medical Illustrations Vol. 2 1984 組織学の復習 The Ciba Collection of Medical Illustrations Vol. 2 1984 Spermatogenesis gonocytes PGC: Primodial germ cells spermatogonia spermatocytes spermatids The Ciba Collection of Medical Illustrations Vol. 2 1984 小川毅彦 精子幹細胞と多能性幹細胞 蛋白質 核酸 酵素 2007:52:356-363 Spermatogenesis 二倍体 (2N/2C) 二倍体 (2N/4C) 半数体 (1N/2C) 半数体 (1N/1C) Ross and Pawlina Histology 6th ed. LWW 2011 32歳男性 精巣 2 2016/11/7 悪性リンパ腫 Malignant lymphoma 32歳男性 精細管 悪性リンパ腫 Malignant lymphoma 71歳男性 精巣 精細管の萎縮とLeydig細胞集塊 71歳男性 精巣 悪性リンパ腫 Malignant lymphoma 71歳男性 精細管 精細管の萎縮とLeydig細胞集塊 3 2016/11/7 発生の復習 （精巣の下降） Reinke crystal 停留精巣（停留睾丸） cryptorchidism The Ciba Collection of Medical Illustrations Vol. 2 1984 停留精巣 肉眼像 ・定義：精巣が陰嚢内に下降していない状態 ・胎児期に精巣が後腹膜腔内から下降して鼡径管を経て陰 嚢に異動する過程の異常 ・生後一年未満の小児では1%の頻度でみられ、うち10%は 両側性 ・精子産生能の障害により不妊の原因 ・精巣腫瘍のリスクが3-5倍 ・治療は整復術（精巣固定術 orchiopexy)が行われる （生後6-12か月） 停留精巣 組織像 停留精巣 組織像 4 2016/11/7 精巣腫瘍の組織型分類 概要 ・Germ cell tumors ・Sex cord-stromal tumors 精巣腫瘍 ・Tumor containing both germ cell and sex cord-stromal elements ・Miscellaneous tumors of the testis ・Hematolymphoid tumors WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs IARC Press, 2016 精巣腫瘍 概要 精巣腫瘍 概要 ・精巣腫瘍の多くは胚細胞腫瘍、全精巣腫瘍の 90-95％程度を占める ・胚細胞腫瘍：精細管内胚細胞腫瘍、精上皮腫、 胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、奇形腫、絨毛癌など ・混合型胚細胞腫瘍もあり胚細胞腫瘍の約40％を 占める ・成人の精巣胚細胞腫瘍は悪性腫瘍 ・予後の観点からpure seminomaか否かが重要 Germ cell neoplasia in situ (GCNIS, 精細管内胚細胞腫瘍） ・小児と若年成人の二峰性 ・小児：2歳未満は、卵黄嚢腫瘍および奇形腫 ・若年成人：精上皮腫は30-40歳台、それ以外（いわ ゆるnon-seminoma)は20-30歳台に多い ・精母細胞性腫瘍は60歳以降に発生する ・胚細胞腫瘍以外では、中高年に悪性リンパ腫の頻 度が高い Germ cell neoplasia in situ Control GCNIS ・前精原細胞（gonocyte)に類似した胚細胞が精細 管内で増殖 ・基底膜に沿って配列する ・淡明で豊かな胞体と大型核を有する細胞 ・別名：Intratubular germ cell neoplasia, unclassified (IGCNU), Intratubular malignant germ cell (ITMGC) 5 2016/11/7 精上皮腫、セミノーマ seminoma Germ cell neoplasia in situ ・30-40代 ・単一の組織型から成る精上皮腫（いわゆる pure seminoma）は、精巣原発胚細胞腫瘍の50％ ・進行例ではLDHが上昇 b-hCGは10-20%で軽度 上昇 AFPは普通上昇しない ・リンパ節転移を起こしやすいが、化学療法により進 行例でも予後は良好 OCT3/4 精上皮腫、セミノーマ seminoma 精上皮腫、セミノーマ seminoma ・腫瘍性の胚細胞から構成される最も未分化な腫瘍 肉眼像： ・腫瘍細胞は、核小体が明瞭な大型核と淡明な細 ・充実性、均一、分葉状の腫瘤 胞質を有する ・軟 ・リンパ球浸潤を伴い、二相性 (two cell pattern) を ・割面クリーム色、黄褐色から淡黄色 示す ・壊死や出血はあっても良いが通常は軽度 ・卵巣の未分化胚細胞腫(dysgerminoma)や松果体 の胚腫(germinoma)と形態的には同一 精上皮腫、セミノーマ seminoma 精上皮腫、セミノーマ seminoma ・ ・ 6 2016/11/7 精上皮腫、セミノーマ seminoma 精上皮腫、セミノーマ セミノーマ seminoma seminoma ・ ・ ・ ・ 精上皮腫、セミノーマ セミノーマ seminoma seminoma 合胞体栄養膜細胞を伴うセミノーマ ・ ・ 出血 合胞体栄養膜細胞を伴うセミノーマ STC 合胞体栄養膜細胞 合胞体栄養膜細胞を伴うセミノーマ STC 合胞体栄養膜細胞はβ-hCGに陽性 7 2016/11/7 肉芽腫 STGC seminoma 精上皮腫、セミノーマ 肉芽腫 STGC seminoma 精上皮腫、セミノーマ ・ ・ ・ ・ 肉芽腫 肉芽腫 Spermatogenesis 精母細胞性腫瘍 spermatocytic tumor ・稀な組織型。大型、中型、小型の腫瘍細胞からな り、それぞれ、精祖細胞、一次精母細胞、精子細胞 に類似する ・高齢者の白人に多い。60代 ・他の胚細胞腫瘍と異なり、ほぼ精巣に限局して生 じる ・片側性無痛性精巣腫大 ・停留精巣とは無関係 ・腫瘍マーカーの上昇はない ・転移はまれで、精巣摘除が治療 Ross and Pawlina Histology 6th ed. LWW 2011 精母細胞性腫瘍 胎児性癌 embryonal carcinoma ・胚発生の早期に類似した未熟な上皮性腫瘍細胞 からなる腫瘍 ・高度の異型を示す腫瘍細胞が管状、乳頭状、ある いは充実性胞巣を形成して増殖する。 ・精上皮腫よりも悪性度が高い。 ・20-30歳代に好発する。 ・奇形腫や卵黄嚢腫瘍との合併が多く、約80%が混 合性胚細胞腫瘍の一成分として存在する。 Zhou, Netto, Epstein, Uropathology, Elsevier, 2012 8 2016/11/7 胎児性癌 正常の絨毛と栄養膜細胞 Zhou, Netto, Epstein, Uropathology, Elsevier, 2012 胎児性癌 正常の絨毛と栄養膜細胞 Zhou, Netto, Epstein, Uropathology, Elsevier, 2012 卵黄嚢腫瘍 York sac tumor 胎児性癌 正常の絨毛と栄養膜細胞 Zhou, Netto, Epstein, Uropathology, Elsevier, 2012 胎児性癌 正常の絨毛と栄養膜細胞 Zhou, Netto, Epstein, Uropathology, Elsevier, 2012 卵黄嚢腫瘍 正常の絨毛と栄養膜細胞 ・小児では純粋型（単一組織型）、成人では混合型胚細胞 腫瘍の一成分として存在していることが多い。 ・未熟な内皮様細胞が網状ないし類洞様、管状、乳頭状、 充実性増殖を示す。 ・繊細な線維血管間質を腫瘍細胞が取り囲む様に同心円 状に配列した構造物はSchiller-Duval小体と呼ばれる。 ・好酸性の硝子体 hyaline globuleもしばしば認められる。 ・腫瘍細胞は、α－胎児蛋白 (α-fetoprotein, AFP)を産生 する。AFPは腫瘍マーカーとして重要。 9 2016/11/7 卵黄嚢腫瘍 正常の絨毛と栄養膜細胞 AFP AFP CD30 CD30 10 2016/11/7 栄養膜細胞性腫瘍、特に絨毛癌 Choriocarcinoma ・概念：合胞体性栄養膜細胞、細胞性栄養膜細胞、 中間型栄養膜細胞からなる悪性腫瘍 ・臨床像：混合型胚細胞性腫瘍の8％にみられる。 純粋な絨毛癌は精巣腫瘍の0.1-0.3％。20-25歳。 ・転移巣の出血に伴う症状（喀血、中枢神経症状、 内臓出血、貧血、低血圧）を示す。また、甲状腺機 能亢進症や女性化乳房を伴うことがある。 ・β-hCGの異常高値（100,000 mIU/ml 以上）。 ・原発巣は触知しないことがある。 栄養膜細胞性腫瘍、特に絨毛癌 Choriocarcinoma 栄養膜細胞性腫瘍、特に絨毛癌 Choriocarcinoma 治療・予後： ・広汎な転移を伴うなど、病期が進行している場合 が多く、予後は不良。 ・混合型胚細胞腫瘍においては絨毛癌の割合が高 いほど予後不良。 ・β-hCGが高いほど予後不良。 ・治療は他の非セミノーマと同様。 非腫瘍性絨毛組織 正常の絨毛と栄養膜細胞 ・肉眼像：出血を伴う結節性病変で小型のものが多 い。線維性瘢痕のみが認められることもある。 ・組織像：合胞体性栄養膜細胞、細胞性栄養膜細 胞、中間型栄養膜細胞が混在して増殖する。合胞 体性栄養膜細胞が、細胞性栄養膜細胞の胞巣をし ばしば取り囲む ・広汎な出血と壊死を伴い、脈管侵襲を示すことが 多い ・GCNISをしばしば伴う 非腫瘍性絨毛組織 正常の絨毛と栄養膜細胞 絨毛癌の成分に富む混合型胚細胞腫瘍 合胞体性栄養膜細胞 細胞性栄養膜細胞 合胞体性栄養膜細胞 11 2016/11/7 絨毛癌 絨毛癌 β-hCG 奇形腫 teratoma 奇形腫 teratoma ・二峰性分布 小児と若年成人 ・内胚葉、中胚葉、外胚葉に由来する組織から構成 ・小児：二歳まで、平均20か月齢、胚細胞腫瘍の24- される腫瘍で、多彩な組織像を示す 36%を占め、卵黄嚢腫瘍に次ぐ ・成熟した構成成分のみの場合は成熟奇形腫、未 ・若年成人：純粋な奇形腫はまれ（胚細胞腫瘍の 熟な神経系組織などの成分を伴う場合は未熟奇形 2.7-7%) 腫と呼ぶ ・通常は混合型胚細胞腫瘍の成分としてみられ、混 合型胚細胞腫瘍の約半数に、奇形腫成分をみる 奇形腫 teratoma 奇形腫 肉眼像 正常の絨毛と栄養膜細胞 ・無痛性精巣腫瘤 ・hCGとAFPの軽度上昇 ・思春期前小児の奇形腫は良性で、精巣摘除で治 癒する。 ・思春期以後は悪性腫瘍、転移（22-37%) ・思春期以後の治療は他の非セミノーマと同様 ・原発巣の未熟成分の存在は予後と無関係 ・5年生存率は70-100% Zhou, Netto, Epstein, Uropathology, Elsevier, 2012 12 2016/11/7 奇形腫 奇形腫 奇形腫 奇形腫 混合型胚細胞腫瘍 Tumors more than one histological type (mixed forms) 胚細胞腫瘍の組織型分類 改訂前 ・精巣の胚細胞腫瘍で、2種類以上の胚細胞腫瘍の組織 型からなるもの ・精巣の胚細胞腫瘍の30-40％を占め、2番目に多い ・臨床病期、胎児性癌成分の存在とその比率、脈管侵襲 の有無が予後に影響 ・精細管内胚細胞腫瘍 ・精上皮腫（=セミノーマ） ・精母細胞性セミノーマ ・胎児性癌 ・卵黄嚢腫瘍 ・絨毛性腫瘍（絨毛癌など） ・奇形腫 ・組織型の組み合わせは、胎児性癌＋奇形腫 (25%)、胎 児性癌＋セミノーマ (15%)、胎児性癌＋卵黄嚢腫瘍＋奇 形腫 (10%)など ・混合型胚細胞腫瘍 Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs IARC Press, 2004 13 2016/11/7 ヒト胚構成要素の模式図 ヒト発生と胚細胞腫瘍の組織型との類似性 ・精細管内胚細胞腫瘍 生殖細胞 ・精上皮腫（=セミノーマ） ・精母細胞性腫瘍 ・胎児性癌 ・卵黄嚢腫瘍 ・絨毛性腫瘍（絨毛癌など） ・奇形腫 ・混合型胚細胞腫瘍 Rosai, Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 10 th Ed., Elsevier, 2011 胚細胞腫瘍 思春期前 vs. 後 精巣腫瘍の好発年齢と組織型の関係 好発年齢 組織型 年齢 組織型 罹患率 （10万人当) 染色体異常 倍数性 小児 (1-6歳 prepubertal) 奇形腫および卵黄嚢腫瘍 思春期前 （小児） 奇形腫/ 卵黄嚢腫瘍 0.12 -1p, -6q 奇形腫： 二倍体 卵黄嚢腫瘍: 異数体 若年成人 (15-35歳 postpubertal) 精上皮腫（セミノーマ）、胎児性癌、絨毛癌、奇形腫 ・ および卵黄嚢腫瘍 思春期後 （若年成人） セミノーマ/ 非セミノーマ 6.0 精細管内胚細 胞腫瘍: hypertriploid 高齢者 (40-60歳<) リンパ腫 精細管内 胚細胞腫瘍: ±i(12p) セミノーマ: i(12p) 非セミノーマ: i(12p) +9 頻度は低いが 精母細胞性腫瘍（旧分類名：精母細胞性セミノーマ) 胚細胞腫瘍 思春期前 vs. 後 (高齢)成人 (>40 years) セミノーマ: hypertriploid 非セミノーマ: hypotriploid 四倍体/ 精母細胞性腫 0.2 二倍体 瘍 Reuter, Mod. Pathol. 2005を和訳改変 胚細胞腫瘍 思春期前 vs. 後 思春期後発生の胚細胞腫瘍 (精母細胞性腫瘍を除く） ・12番染色体短腕のisochromosome [i(12p)]の増幅 あるいは他の形態の 12p 増幅 ・GCNISの併存 思春期前発生の胚細胞腫瘍 ・組織型は卵黄嚢腫瘍と奇形腫だが、 思春期後発生のそれらと異なり、i(12p) を認めない Diagram of chromosome 12 and isochromosome 12p. The image on the right shows an i(12p) as seen in a karyotype. Reuter, Mod. Pathol. 2005 精母細胞性腫瘍 ・9番染色体の増加 ・ i12pなし、GCNISなし 14 2016/11/7 胚細胞腫瘍の分類 ・Germ cell tumors derived from germ cell neoplasia in situ ・Germ cell tumors unrelated to germ cell neoplasia in situ WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, 2016 精巣腫瘍の好発年齢と組織型の関係 好発年齢 組織型 小児 (1-6歳 prepubertal) 奇形腫および卵黄嚢腫瘍 若年成人 (15-35歳 postpubertal) 精上皮腫、胎児性癌、絨毛癌、奇形腫および卵黄 嚢腫瘍 高齢者 (60歳) リンパ腫 ・ 精巣腫瘍の好発年齢と組織型の関係 好発年齢 組織型 小児 (1-6歳 prepubertal) 奇形腫および卵黄嚢腫瘍の prepubertal type Type I tumor Germ cell tumors unrelated to germ cell neoplasia in situ 若年成人 (15-35歳 postpubertal) 精上皮腫、胎児性癌、絨毛癌、奇形腫および卵黄 ・ 嚢腫瘍のpostpubertal type Type II tumor Germ cell tumors derived from germ cell neoplasia in situ 高齢者 (60歳) リンパ腫 頻度は低いが 精母細胞性腫瘍 Type III tumor Germ cell unrelated to germ cell neoplasia in situ 頻度は低いが 精母細胞性腫瘍（旧分類名：精母細胞性セミノーマ) 精巣胚細胞腫瘍 組織発生のダイヤグラム Type III tumor 精母細胞性腫瘍 Type I tumor PREPUBERTAL 卵黄嚢腫瘍 INTRATUBULAR EMBRYONAL CARCINOMA GERM CELL 精細管内胚細胞腫瘍 セミノーマ Type II tumor 胎児性癌 精巣リンパ腫 類皮嚢腫 POSTPUBERTAL 卵黄嚢腫瘍 PREPUBERTAL 奇形腫 INTRATUBULAR TROPHOBLAST INTRATUBULAR SEMINOMA 栄養膜細胞を伴うセミノーマ 絨毛癌 POSTPUBERTAL 奇形腫 ・高齢者 平均60代 ・他部位にも病変があるのが普通で、精巣のみを 侵すことはまれ ・精巣腫瘍の5％。ただし、60歳以上では精巣悪性 腫瘍の50％ TRANSFORMATION TO SOMATIC MALIGNANCY Mills, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 6th Ed., LWW, 2015 一部改変 15 2016/11/7 精巣リンパ腫 ・無痛性精巣腫瘤、20％が両側性 精巣リンパ腫 [びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫, Diffuse large B-cell lymphoma, NOS (DLBCL, NOS）] ・全身症状（発熱、発汗、体重減少など）を伴うことも ある ・治療は化学療法 ・精巣摘除術は治療目的に行われることはないが、 術前診断できず、摘出後に精巣のリンパ腫と判明す る場合がほとんど 精巣リンパ腫 DLBCL, NOS症例 非腫瘍部 悪性リンパ腫 Malignant lymphoma [びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫, Diffuse large B-cell lymphoma, NOS (DLBCL, NOS）] DLBCL, NOS 症例 腫瘍部 悪性リンパ腫 Malignant lymphoma DLBCL, NOS症例 悪性リンパ腫 Malignant腫瘍部 lymphoma 16 2016/11/7 DLBCL, NOS症例 悪性リンパ腫 Malignant腫瘍部 lymphoma 免疫染色でCD20に陽性 17
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