給与支払報告書（総括表）
（あて先）青森県七戸町長
平成
年
月
日提出
給与の支払
期
間
平成
年
種別
＊
（
追加
・
月分から
訂正
＊
）
月分まで
給与支払者の
個人番号又は
法 人 番 号
郵 便 番 号
整理番号
（右詰で記載してください）
〒
事業種目
給与支払者
所 在 地
（ 住 所 ）
受 給 者
総 人 数
フ リ ガ ナ
人
特徴
人
名
称
報告人員
（ 氏 名 ）
（法人の場合は会社名、個人の場合は氏名を記入してください）
会計事務所
等 の 名 称
人
計
人
代 表 者 の
職 氏 名 印
連絡者の氏
名及び所属
課・係名並び
に電話番号
普徴
㊞
課
係
氏名
（
）
－
番 内線
番
（
）
－
番 内線
番
郵便番号
特 別 徴 収
関係書類の
送 付 先
（給与支払者所在地と同じ場合は、記入不要）
所
属
税務署名
税務署
特別徴収
要・不要
の納付書
特別徴収義務者
の指定番号