就労状況申告書（PDF 92.8KB）

会社経営者・自営の方用
記入例
申請日　平成　２8年　１２月　５　日
杉並区長宛
住所
杉並区荻窪5丁目１５－１３
氏名
杉並　太郎　印
就労状況申告書
私の就労状況について、下記のとおり申告します。
記
勤務先
事業所名 ◎◎◎治療院
（屋号）
所在地
自宅内
自宅外（住所　）
電話
０３（◎◎◎◎）◎◎◎◎
事業所の
午前・午後　１０　時　００　分　～午前・午後　８　時００　分（土曜日は午後１時まで）
営業時間
職種又は鍼灸師
業務内容
（就労開始日　平成　１０　年　１０　月　１日）
週　６　日
勤務日数
休日
水　曜日・　曜日
（４週で　日）　月
勤務日の
内訳と
勤務時間
火
午前・午後
９時３０分
＊勤務曜日に○ ～午前・午後
をつけてください８時３０分
午前・午後
９時３０分
～午前・午後
８時３０分
水
午前・午後
時　分
～午前・午後
時　分
木
金
土
午前・午後
９時３０分
～午前・午後
８時３０分
午前・午後
９時３０分
～午前・午後
８時３０分
午前・午後
９時３０分
～午前・午後
１時３０分
１　全ての土曜日出勤
土曜日勤務の
場合の状況
２　指定土曜日出勤　第１　第２　第３　第４　第５
３　その他（　）
備考
（不規則
勤務形態等）
治療が終わらない時は、午後9時まで診療あり。その場合は、午後9時30分まで勤務。
※　不規則勤務の場合は、過去3か月の実績から曜日・時間を平均して記入してください。　※　訂正箇所には、訂正印を押印してください。
※　この申告書の内容について問い合わせをする場合があります。
※　就労実績申出書（週単位又は月単位）と、仕事内容がわかる証明書等を添付してください。
※　この申告書は学童クラブ入会審査における基礎資料となりますので、正確な内容のご記入をお願いします。
勤務場所が自宅外の場合
上記に要す
る
片道
通勤時間
＊裏面の「記入上の注意」をお読みうえ、ご記入ください。
通勤経路
時間
分
＊公共交通機関の利用時間は、区の基準（時刻表に準拠）により再計算させていただく場合があります。

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