災害救助法適用地域在住
学
次
対
特
災害救助法適用地域在住
成
成
度入学者へ
度に被災さ
特
措置に
成
い
度
度 入学者に対
措置を講
家計支持者
象：
を
け
居住
象：
対
象：原則
対
象：
全壊
全焼
当該災害によ
喪失
収入
公的機関等
必要に応
く場合
あ
容：●入学検
料
出願時に
全流失
大規模半壊
半壊
罹災証明書
戸籍
成
学に払込
激減
よび収入
個人事項証明書
済
学費等
被害程度に応
下記
場合
所得
証明
戸籍抄
提出によ
修繕費
全
検
料
見積
等を提出
い
成
家屋
生産手段
返還を入学後に行い
度入学者
表
減免
返還
を行い
※家宅等
家計支持者
所
収入状況
家宅等被災状況
下記
．入学
よび１
．入学
よび半期分
S．
被害
度入学者
●入学時納入
減免措置
一部損壊
場合
家計支持者
対
家屋
間
居住
収入激減
収入喪失
変化なし
全壊
半壊
一部損壊
被害なし
学費等免除
前期分
学費等免除
．見舞
そ
●返還
被害
学校法人
措置申請者
手続方法：特
被災者特
◆所
程度に応
を支給
返還
予
さい
振込依頼書
得
学所
く
用紙
さい
市区町村発行
よび災害によ
度
収入
収入
喪失
書類
よびそ
被災状況を証明
提出書類をそ
え
進路支援センタ
問い合わせ先：〒
万
に振込に
く
よ
度
提出期限： 成
返還
学
万
名義
入学後に申請を行
罹災証明書
成
渡辺学園
措置申請書
用紙
万
所得
減少
源泉徴収票 コピ
わ
説明書
封筒に
に提出
証明
証明書
用紙様式自由
災害救助法被災者特
く
可
失業等
自営業
を提出く
措置願
場合も
さい
朱書
さい
日
-
東京都板橋区加賀 -
-
東京家政大学
アド
ッ
ョンセンタ
☎
-
-
東 京 家 政 大 学
東京家政大学短期大学
成29
学長 殿
入試 被災者特別措置申請書
震災等によ 被災に係 特別措置を願い く申請い します
検定料返還を申請
と
を申請さ
入学時納入金返還を申請
場合に
と
に○印をつけてく さい
入 学 手 続 者 氏 名
受
験
番
入学手続
学科・科・専攻
号
〒
住
電
所
番
号
検定料 返還について 複数 出願をしてい 場合も 入学手続 受験番号を記入してく さい
下記に被害 状況を詳しく記入してく さい
保護者氏名
申 請 日
㊞
成
月
日
成29
入試 返還金振込依頼書
返還金希望振込先
入 学 手 続 者 氏 名
銀
行
名
支
店
名
預
金
口
種
目
番
7桁以下
口
フ
リ
場合
号
右
名
義
ガ ナ
入学手続者本人ま
保護者 口
を指定してく さい