様式第１号（第５条関係） 学 童 ク ラ ブ 入 会 申 込 書 【平成２９年度】 年 月 日 ひたちなか市教育委員会 殿 保護者 住所 ㊞ 氏名 電話 学童クラブへの入会について，次のとおり申し込みます。 ふりがな 性別 児童名 男 ・ 女 生年月日 平成 年 月 日 （新）学年 氏名 年 組 心身障害 無・有(内容) の有無 既往症・ 無・有(内容) ｱﾚﾙｷﾞｰ 日常生活 の注意点 迎えに 来る方 小学校 続柄 電話 迎えの時間 午後 時 分頃 ①氏名 緊急 連絡先 ②氏名 続柄 電話 続柄 電話 緊急用メールアドレス 同居中の家族状況（利用児童を除く全員を記入してください。） 氏 名 続柄 生年月日 勤務先（学校）名 該当箇所に○を記入 ： ～ ： 年 月 日 ： ～ ： 年 月 日 ： ～ ： 年 月 日 ： ～ ： 年 月 日 ： ～ ： 年 月 日 ： ～ ： 希望期間 １両親 ２母子家庭 ３父子家庭 ４その他 平日 利用希望日数（週） 第一 土曜日 春休み （４月） 夏休み 冬休み 5 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 4 3 勤務時間 年 月 日 該当する家族構成に○をつけてください。 利用希望日 電話番号 2 1 春休み （３月） 民間学童 利用 有・無 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※期間指定の方のみご記入ください。 入会理由 右は記入しないでください。⇒ 受付 入力 可否 開始 保険 送付 自宅付近見取図 (学校から自宅まで）
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