Anmeldung zur Fortbildungsveranstaltung „Colloquium Diabeticum“ für Assistenzärztinnen und -ärzte in Kliniken im Sheraton Berlin Grand Hotel Esplanade am 19.11.2016 Fax-Nr.: 06103-3888210 Sanofi Seminarservice Juliane Neuburger Am Siebenstein 6-10 63303 Dreieich Telefon: 06103-3888214 E-Mail: [email protected] Termin: Anmeldeschluss: Veranstaltungsort: 19.11.2016 07.11.2016 Sheraton Berlin Grand Hotel Esplanade Lützowufer 15 10785 Berlin Einladender ADM/ Stempel des ADM: Bitte in BLOCKBUCHSTABEN ausfüllen! Da die Teilnehmerzahl limitiert ist, bitten wir um rechtzeitige und verbindliche Anmeldung! Bitte haben Sie Verständnis, dass wir pro Anmeldeformular nur jeweils eine Namensmeldung akzeptieren können – für jede weitere Personen nutzen Sie bitte ein neues Anmeldedokument. Vielen Dank. Absender: Herr Frau ......... .................................. ................................................. Titel Name Vorname Dienstanschrift: .......................................................................................................................................................................... Krankenhaus/Klinik .......................................................................................................................................................................... Abteilung/Station .......................................................................................................................................................................... Straße .......................................................................................................................................................................... PLZ/Ort .......................................................................................................................................................................... Telefon/Fax .......................................................................................................................................................................... E-Mail Ich möchte per Mail den Hinweis zum Herunterladen der Seminarunterlagen erhalten, über organisatorische Meldungen zum Colloquium Diabeticum 2016 sowie über Neuigkeiten und Angebote von Sanofi informiert werden. Diese senden Sie bitte an meine angegebene Emailadresse. Zu diesem Zweck bin ich mit der Speicherung und Nutzung meiner persönlichen Daten durch Sanofi einverstanden. Ich kann mein Einverständnis jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Hiermit bestätige ich meine verbindliche Teilnahme an der o. g. Fortbildungsveranstaltung. Ich erkläre mich mit der internen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zur Verwaltung der Veranstaltung und zur statistischen Auswertung einverstanden. ........................................................................ ........................................................................... Ort/Datum Unterschrift Geplanter Programmablauf: 08.30 bis 09.00 Uhr Kaffee-Empfang im Sheraton Berlin Grand Hotel Esplanade 09.00 bis 13.00 Uhr Tagung im Sheraton Berlin Grand Hotel Esplanade, dazwischen Kaffeepause ab 13.00 Uhr Imbiss im Sheraton Berlin Grand Hotel Esplanade Referenten: Dr. med. Stefan Pscherer, Prof. Dr. med. Jochen Seufert Sanofi-Aventis Deutschland GmbH übernimmt für Sie: die Tagungs- und Verpflegungskosten i.H. von 70,00 € Es ist für unser Haus selbstverständlich, dass mit dieser Einladung keinerlei Einfluss auf etwaige Einkaufsentscheidungen ausgeübt wird. WIR BITTEN UM VERSTÄNDNIS, DASS WIR IHRE ANMELDUNG NUR MIT DEM EINVERSTÄNDNIS DER VERWALTUNG/IHRES DIENSTHERRN ANERKENNEN KÖNNEN. VIELEN DANK! Mit der Teilnahme und der Finanzierung durch Sanofi-Aventis Deutschland GmbH einverstanden: ................................................................................... ......................... ........................................................................... Stempel (Verwaltung) Datum Unterschrift(en) der Verwaltung und des Dienstherrn Permission-ID: 10284
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