Anmeldeformular zur SQUADRA TOPOLINO BERN

Anmeldeformular zur
SQUADRA TOPOLINO BERN
Jahresbeitrag für Einzelmitglieder:
Jahresbeitrag für Doppelmitglieder:
Name:
Vorname:
Name (2. Person):
Vorname (2. Person):
Strasse:
PLZ / Ort:
Tel. privat:
Tel. Gesch.:
Tel. mobil:
e-mail-Adresse:
Fr. 50.-Fr. 75.--
Ich/Wir besitze/n einen Topolino Modell A, B, oder C / Jahrgang / spezielle Ausführung
(z.B. Limousine/Weinsberg/Belvedere/Giardiniera/Simca usw.):
A
1 9 .. ..
B
1 9 .. ..
C
1 9 .. ..
Besonderheiten / Bemerkungen:
(z.B. festes Dach/erst im Aufbau/nächste Prüfung usw.)
Fahrgestell-Nummer:
Kennzeichen:
Ich/Wir sind an der SQUADRA besonders interessiert wegen:
Datum:
Unterschrift/en:
Dieses Formular ist an folgende Adresse zuzustellen:
SQUADRA TOPOLINO BERN
3000 Bern
oder per e-mail an: [email protected]

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