SCHNELL MEDICAL Auftragsnr. /RMA Unbedenklichkeitserklärung zu Geräten Die Reparatur, Wartung oder Rücknahme von Leih-/Demo-Geräten wird nur durchgeführt, wenn sie keine gefährlichen Stoffe enthalten und wenn eine korrekt und vollständig ausgefüllte Unbedenklichkeitserklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kann eine Rücknahme, Reparatur oder Wartung abgelehnt werden. Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt werden und erfordert eine rechtsverbindliche Unterschrift. Schicken Sie uns bitte das ausgefüllte Formular vor Vorsendung der Ware per Fax oder E-Mail. Zusätzlich eine Kopie der Lieferung beifügen. 1. Angaben zu Gerät Typenbezeichnung Seriennummer Standort des Geräts 2. Zustand des Geräts Das Gerät wurde so dekontaminiert und/oder desinfiziert, dass kein Restrisiko für Dritte besteht. Das Gerät befindet sich in einem Zustand, der keine gesundheitlichen Risiken für das Reparatur-/Wartungspersonal darstellt. 3. Absenderinformation Firma Adresse (PLZ, Ort, Strasse) Kontaktperson (Name, Vorname) Mail-Adresse Tel.-Nr. Erklärung Wir bestätigen mit unserer Unterschrift, dass alle notwendigen Massnahmen ergriffen wurden und vom Gerät keine Gefahr für Personen ausgeht. Ort, Datum Unterschrift Schnell Medical AG Seestrasse 295 8804 Au ZH Switzerland Phone +41 44 782 80 90 Fax +41 44 782 80 99 [email protected] www.schnell-medical.ch Zürcher Kantonalbank, 8010 Zürich IBAN: CH86 0070 0112 6000 5797 0 BIC-/SWIFT-Code: ZKBKCHZZ80A MWST Nr: CHE-109.042.086 MWST Specialist for HOSPITAL
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