M itgliedsantrag - Verein zur Erhaltung und Pflege der

Kulturdenkmale
im
Landkreis
ASCHAFFENBURG
Verein zur Erhaltung und Pflege der Kulturdenkmale
im Landkreis Aschaffenburg e.V.
Schatzmeister: Herr Gerd Büttner, Am Kapellenplatz 4, 63755 Alzenau-Hörstein,
Tel. 0 60 23 - 8779, mail: [email protected]
Mitgliedsantrag
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein zur Erhaltung und Pflege der Kulturdenkmale im
Landkreis Aschaffenburg.
Name ........................................................Vorname ......................................................
Straße ............................................................ PLZ ................ Ort ............................................
Telefon ............................................
Ich möchte meinen Beitrag von jährlich
Euro 20,00.......
Ich möchte meine Spende von jährlich
Euro ..................
Ich möchte meine einmalige Spende von
Euro .................
bis auf Widerruf von meinem Konto abbuchen lassen.
SEPA Einzugsermächtigung ab ..........................
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zum 1. Juli
eines jeden Jahres zu Lasten des Kontos
IBAN: …………………………………………………………………………………….. BIC ..………….....................................
bei der ..........……………………...................................................... mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen.
………………………………………………………………
Ort, Datum
……………………………………………………………
Unterschrift des Kontoinhabers
……………………………………………………………
Unterschrift des Antragstellers wenn
nicht zugleich Kontoinhaber
Gläubiger-Identifikationsnummer DE47ZZZ00000282266
Verein zur Erhaltung und
Pflege der Kulturdenkmale im
Landkreis Aschaffenburg e. V.
Tel.06029–995089
www.denkmal-kreis-aschaffenburg.de
Vorsitzender
Peter Körner
Lindenstraße 10
63867 Johannesberg
Mail:[email protected]
Bankverbindung
Konto 5177852 – BLZ 795 500 00
Sparkasse Aschaffenburg-Alzenau
IBAN: DE82 7955 0000 0005 1778 52
BIC: BYLADEM1ASA

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