Berlin,.....................
An den
Vorsitzenden der
Berliner Tierärztlichen Gesellschaft (gegr. 1845)
c/o Institut für Lebensmittelsicherheit und –hygiene
Freie Universität Berlin
Königsweg 67, Haus 22
14163 Berlin
Hiermit möchte ich die Aufnahme in die
„Berliner Tierärztliche Gesellschaft“ beantragen.
....................................
(Unterschrift)
Bitte in DRUCKSCHRIFT ausfüllen!
Vorname :
Nachname :
akadem. Titel :
Anschrift:
Geburtsdatum:
E-Mail:
derzeitige Tätigkeit und Arbeitsstätte:

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