保証人申告用紙 ㍿クレイリッシュ御中 #REF! （自営業用） 申込FAX番号048-682-2302 申込年月日 平成 年 月 日 融資を受けるられる方(借入人様)の商号又は氏名 □ 自己所有 □ 親族所有 □ 賃貸 本社又は事業所の現住所 〒 - 保 商号又は屋号 証 人 の 事 業 □ 創業 □ 明治 □ 大正 内 □ 設立 □ 昭和 □ 平成 容 年 資本金 万円 業 種 従業員 人 年 商 〒 － － F A X 番 号 － － 万円 □ 自己所有 □ 親族所有 □ 賃貸 代表者の自宅住所 代 表 者 月 電 話 番 号 - フリガナ □ 大正 ( 生年月日 保 代表者氏名 証 性別 人 □ 昭和 年 月 日 □ 平成 配偶者 － － 自宅電話番号 － － ) 携帯電話番号 □ 男 同居人 □ 女 □ 有 無 □ □ 配偶者 □ 子供（ ）名 □ その他（ ）名 本人を含む合計人数（ ）名 申込人又は代表者様が「株券」「ゴルフ会員権」又は「不動産」をお持ちでしたら記入願います。（事業所と代表者の住所を除く） 消費者金融・事業者金融からの借入の元本残高を記入下さい。銀行などの金融機関以外からの借入金は含みません。 借 入 先 名 借 入 金 担保差入状況 借入金残高 □ 無担保 □ 有担保 → （ ） 万円 □ 無担保 □ 有担保 → （ ） 万円 □ 無担保 □ 有担保 → （ ） 万円 □ 無担保 □ 有担保 → （ ） 万円 申込人(法人)及び代表者個人又は代表者の家族について該当する項目に✔マークを記してください。（過去10年以内のみ） □ 無 □ 有 → 平成（ ）年頃 □ 法人 □ 個人 □ 家族 □ 無 □ 有 → 平成（ ）年頃 □ 法人 □ 個人 □ 家族 手形ないし小切手を不渡にした事はありますか？ □ 無 □ 有 → 平成（ ）年頃 □ 法人 □ 個人 □ 家族 法的整理（民事再生など）をした事はありますか？ □ 無 □ 有 → 平成（ ）年頃 □ 法人 □ 個人 □ 家族 自己破産の申し立てをした事はありますか？ 履 債務整理をした事はありますか？ 歴 ※審査には本書面と「法人又は個人情報等の取扱いに関する同意書」をＦＡＸにて返送していただく必要が有ります。 法人又は個人情報等の取扱いに関する同意書 本申込に係る法人情報等の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。 １．【法人情報等及び個人情報の使用】 当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情 報機関（以下、「提携先機関」という。）に申込者に係る法人貸付情報又は個人情報及び保証人予定者の個 人情報が登録されている場合には、当該情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用し ます。 ２．【申込情報の信用情報機関への提供】 当社は、申込人及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、 電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。以下、「申込情報」 という。）を、加盟先機関に提供します。 ３．【申込情報の登録】 加盟先機関は、当該申込情報を申込日から６ヶ月を超えない期間登録します。 ４．【申込情報の他会員への提供】 加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先 機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。 ５．【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】 当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。 （当社が加盟する信用情報機関） 株式会社日本信用情報機構 TEL 0120-441-481 http://www.jicc.co.jp/ （当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関） 全国銀行個人信用情報センター TEL 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ 株式会社シー・アイ・シー TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp/ 株式会社クレイリッシュ御中 上記の項目について、同意します。 商号又は屋号 同意者の署名 代表者の氏名 ※書名欄に署名が無い場合にはお申込みいただけません。ご注意下さい。 開示等の手続きについて 申込者及び保証人予定者は、加盟先機関に登録されている法人情報等に係る開示請求又は当該情報に誤 りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができま す。
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