整理番号
写真を貼って下さい
（3.0×4.0)
中　部　地　方　整　備　局
採　用　面　接　受　付　カ ー　ド
訪　問　日 平成　年　月　日
※記載頂いた個人情報については、当方にて厳重に管理し採用活動の目的以外には利用しません。
国家公務員
試験地
高卒程度
受験番号
事務
試験・ 資格
性
別
生年月日
男
・
女
年　齢
ふり がな
氏　名
昭和・ 平成　年　月　日
満　歳
〒　現住所
℡
ー　ー
携帯電話
〒
Ｅ －Ｍａ ｉ ｌ ：
-
帰省先
℡
大学・ 院
最終学歴
専門学校 高校 学部・ 科
平成　年　月
学科・ 専攻 卒業　・ 卒見
卒論・ ゼミ テ ーマ
所属ク ラ ブ
サーク ル
趣　味
資　格
※部活動・ 趣味・ 習い事など
特に力を 入れて
取り 組んだ事柄
職歴（ 既卒の方）
又は主なｱﾙﾊﾞ ｲﾄ
有　・ 無
業種・ 期間等
自己PR
公務員・ 中部地方整備局
志望理由
・ ・ ・ ・
国家公務員
・ ・ ・ ・
中部地方整備局以外
の官庁訪問
地方公務員
・ ・ ・ ・
その他（ 裁判所等）
・ ・ ・ ・
※今後訪問予定の官庁や、 受験中の地方公務員等も ご 記入く ださ い。