（様式） 独立行政法人国立公文書館館外展示会開催会場提供に係る意思表明書 団体等の名称 代表者の氏名等 所在地 〒 電 話 （ ） － ＦＡＸ （ ） － URL 担当者氏名等 氏名 連絡先 電 話（ ） － ＦＡＸ（ ） － Mail 会場が設置されて 施設名称 いる施設の概要 所在地等 （公共交通機関の最寄り駅等： 竣工年 施設種別 昭和・平成 年 □公文書館 □博物館 □美術館 □その他（ ） 有 ・ エレベータ 無 有している場合、台数及び寸法 台 （W 開催会場 ） ×D ×H ） ×H ） 会場名称 床面積等 ㎡ （W ×D （上記施設の 展示ケース 可動式 (寸法・台数) W 階） ×Ｄ ×Ｈ 台 ×Ｄ ×Ｈ 台 固定式 W 温度 湿度 空調設備等 （空調設備稼働時間： ） 照明：□ 紫外線カットのもの □ 紫外線がカットされていないもの 警備の状況 □有人警備 （24 時間・ 時～ 時） □機械警備 （24 時間・ 時～ 時） （警備状況を示す図面を添付すること。 ） 公開承認施 □指定あり □指定なし 設* 会場提供料 □無償 □有償（提供料 入場料 □無料 □有料（ 円／日） 円） 展示実績及び入場 者数（平成 26・27・ 28 年度実績） 提供可能時期 （第１候補）平成 年 月 日～平成 （うち、休館日：平成 年 月 年 月 日～平成 （うち、休館日：平成 年 月 （第２候補）平成 展示希望テーマ □ （いずれかを選択） □ 年 月 日 年 月 日 日） 日） 公文書の世界 公文書にみる日本のあゆみ □ 徳川家康－将軍家蔵書からみるその生涯－ □ その他（展示を希望する具体的なテーマや当館資料について、 なるべく詳しく記載してください。 ： ） 入場料を徴収する 場合における広報 経費負担の内容等 アピールポイント *文化財保護法（昭和 25 年法律第 214 号）第 53 条第 1 項ただし書の規定に基づく施設
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