就労(内定)証明書

相模原市長
就労(内定)証明書
あて
相模原市立児童クラブ入会申請用
（保護者記入欄）
フリガナ
フリガナ
保護者氏名
児童氏名
保護者住所
児童
クラブ名
児童クラブ
勤務先名称
勤務先住所
通勤時間
時間
分
電話
（勤務先記入欄）
就職年月日
午前
午後
日
時
分
∼
午前
午後
時
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
平成
退職予定日
年
月
日
勤務時間（休憩時間含む）
時間
午前
月
午後
分
時間
午前
火
午後
分
時間
午前
水
午後
分
時間
午前
木
午後
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時間
分
時間
分
時間
分
金
午前
午後
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
金
午後
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
土
午前
午後
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
土
分
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
日
午前
午後
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
日
分
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
月
午前
午後
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
月
分
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
火
午後
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
水午前
午後
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
土
分
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時
分
∼
午前
午後
時
分
時間
午前
日
分
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
※内定の方・
午前
シフトが未火午後
確定の方
は、基本の水午前
午後
勤務体系を
ご記入くだ
午前
木
さい。
午後
※シフト表の金午前
午後
添付は認め
られません｡
午前
必ず右欄に土
午後
ご記入くだ
午前
さい。
日
午後
日（平成
４週合計
産前産後休暇
育児休業
月
勤務時間（休憩時間含む）
※勤務時間が
午前
固定されて火
午後
いる方は、
太枠内に１水午前
週間分の勤
午後
務をご記入
午前
ください。木
午後
※勤務時間が
変動する方
は､直近3カ
月のうち､
任意の連続
する４週間
の勤務シフ
トをご記入
ください。
年
曜日
曜日
月
昭和・平成
期
間：平成
復職 ( 予定 ) 日：平成
時間
午前
木
分
午後
時間
午前
金
分
午後
年
月分…月により勤務日等が変わる場合はご記入ください｡）
＊勤務時間・勤務日が固定されている方は、太枠内に４を乗じた日数を記入してください｡
年
年
月
月
日
日
から
平成
年
月
日
上記のとおり、当事業所に勤務（または当方から仕事を発注）
・内定していることを証明します。
証明年月日：平成
年
月
日
事業所所在地
事業所名称
代表者職氏名
印
電話番号
※記入方法は裏面の記載例をご確認ください。
相模原市長
就労(内定)証明書
あて
相模原市立児童クラブ入会申請用
（保護者記入欄）
フリガナ
保護者氏名
サガミ
タロウ
相模
太郎
フリガナ
児童氏名
相模原市中央区中央 2−11−15
勤務先名称
○○商事株式会社・相模原支店
勤務先住所
相模原市中央区相模原○−○−△
時間
30
実際に勤務している場所の 1
（勤務先記入欄）
午前
午後
0 4 2 − 7 × ○ −△ △ ○ ×
電話
分
1 日
午前
午後
5
時
15
分
分
∼
午前
午後
6
時
0
分
8 時 30 分
∼
午前
午後
5
時
15
分
11 時 30 分
∼
午前
午後
9
時
0
分
∼
午前
午後
1
時
10 時 30
金
午前
午後
土
午前
午前
時
分 ∼
午後
午後休みの日については、空欄
7時 0
分
日
午前のままにしてください。午前
時
分 ∼
午後
午後
月
午前
午後
※シフト表の金午前
午後
添付は認め
られません｡
午前
必ず右欄に土
午後
ご記入くだ
午前
さい。
日
午後
30 分
∼
午前
午後
30 分
∼
午前
午後
6
30 分
∼
午前
午後
5
時
15
分
分
∼
午前
午後
1
時
30
分
11 時 30 分
∼
午前
午後
9
時
0
分
午前
午後
0
時
分
∼
時
分
∼
４週合計
時
分
上記の勤務日数の合計を記入
午前
してください。
17 日
平成
退職予定日
29 年 9
8 時間
45 分
7 時間
30 分
8 時間
45 分
7 時間
30 分
6 時間
30 分
月
午前
午後
月
30 日
火
午前
午後
水
午前
午後
木
午前
午後
金
午前
午後
∼
午前
午後
6時 0
分
7時 0
分 ∼
午前
午後
1
時
30
分
7時 0
分 ∼
午前
午後
4
時
0
分
分 ∼
午前
午後
10 時 30 分
時
8 時 30 分
∼
時間
午前
勤務時間は、就業規則上の時間や、その日の
時
分
時
分 ∼
土
分
午後
勤務予定時間を元に記入してください。
（残業
時間
午前
などの時間外勤務時間は含めないでください。
時
分
時
分）
∼
日
分
午後
なお現在、育児等で短時間勤務を行っている場
時間
午前
8 30
合は、平成
月1
日以降の勤務予定を
時
分 29 年 4月
時
分 ∼
分
午後
ご記入ください。
1
6 時間
午前
時 0 分
時
分 ∼
火
午後
30 分
分
時
児童クラブ
月∼土まで、毎週勤務時間が固定の方は、
勤務時間（休憩時間含む）
この太枠内のみ記入してください。
∼
8 時 30 分
※内定の方・
午前
シフトが未火午後 10 時
確定の方
は、基本の水午前 8 時
午後
勤務体系を
ご記入くだ
午前
木
7時
さい。
午後
産前産後休暇
育児休業
月
勤務時間（休憩時間含む）
※勤務時間が
午前
固定されて火
午後
いる方は、
太枠内に１水午前
週間分の勤
午後
務をご記入
午前
ください。木
午後
※勤務時間が
変動する方
は､直近3カ
月のうち､
任意の連続
する４週間
の勤務シフ
トをご記入
ください。
10 年 4
花子
平成 28・29 年度中に退職す
ることが明らかな場合に、その
予定日を記入してください。
曜日
曜日
月
昭和・平成
相模
相模原
住所を記入してください。
就職年月日
ハナコ
児童
クラブ名
保護者住所
通勤時間
サガミ
8 時間
45 分
6 時間
30 分
9 時間
30 分
午前
午後
時
5
時
15
7 時間
30 分
6 時間
30 分
9 時間
0 分
分
時間
分
分
8 時間
45 分
午前
午後
時
分
時間
分
午前
午後
時
分
時間
分
分
8 時間
45 分
時間
分
午前
午後
5
時
15
午前
午後
時
分
8 時間
45 分
7 時間
30 分
水午前
午後
8 時 30 分
∼
午前
午後
5 時15
分
木
午前
午後
10時 30 分
∼
午前
午後
6時 0
分
金
午前
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時間
午前
土
分
午後
時
分 ∼
午前
午後
時
分
時間
分
時間
午前
日
分
午後
7時 0
6 時間
30 分
（平成 28年 10 月分…月により勤務日等が変わる場合はご記入ください｡）
期
間：平成
復職 ( 予定 ) 日：平成
午後
時
分
分 ∼
午前
午後
1 時 30
分
＊勤務時間・勤務日が固定されている方は、太枠内に４を乗じた日数を記入してください｡
年
年
月
月
日
日
から
平成
年
月
日
上記のとおり、当事業所に勤務（または当方から仕事を発注）
・内定していることを証明します。
証明年月日：平成
28 年 11 月 2 日
○○商事株式会社
代表者職氏名代表取締役
電話番号
上溝太助
株
式
会
社
○○商事
事業所名称
株式会社
記入の際には、鉛筆や消えるボールペンは
使わず、ボールペンやサインペンで記入し
てください。書き損じがあった場合には、
二重線による書き直しと、訂正印をお願い
します。
事業所所在地東京都○× 区 ×××１−２−３
○
○
商
事
印
03（3111）○×○×
※記入方法は裏面の記載例をご確認ください。

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