施設名 こどもコード 勤 住 所 務 証 明 書 三木市 保護者氏名 続柄 緊急連絡先 通勤時間 - 時間 自宅→勤務先（片道） 父・母・祖父・祖母・その他（ ） ※児童の緊急時に連絡しますので、 職場で必ず繋がる連絡先を記載下さい。 分 時間 勤務先→施設（片道） 児童氏名 （生年月日） H 年 月 日 （生年月日） H 年 月 日 （生年月日） H 年 月 日 事 業 者 証 明 欄 就労者氏名 分 （事業者が必ずご記入ください） 業種 担当業務 勤務地住所 雇用形態 □ 常勤 □ 派遣 □ 昭和 □ パート 年 □ 平成 常勤以外 就労状況 □ 臨時 月 雇用期限 の場合 □ 勤務予定（内定） 雇用期間更新予定 □有 □無 平成 年 月 日 まで勤務 産前産後休業・ 取得予定日 平成 年 月 日 から取得 育児休業取得の場合 復職予定日 平成 年 月 日 から復職 給 与 円 □月給（基本給） 勤務時間 ： 勤務日数 ） □ 勤務 日 から □有 □無 雇用期間終了日 □ その他（ □ 週５日 ～ □ 週４日 □時給 ： □ 週３日 □日給 （休憩） □ 週（ □その他（ ： ～ ） ： ）日 土曜日勤務 □ 無 □ 毎週勤務 □ シフト制（月 回程度） □ 不定期（ ） 日曜・祝祭日勤務 □ 無 □ 毎週勤務 □ シフト制（月 回程度） □ 不定期（ ） 三木市福祉事務所長 様 事業所名 上記就労者の勤務について、間違いない事を証明します。 所在地 平成 年 月 日 代表者名 印 電話番号 ※事業者証明欄を保護者が記入した場合、この証明書は無効となります 三木市福祉事務所長 様 ① ② ③ ④ ⑤ この証明書に虚偽の記載があった場合、予告無く支給認定の取消または入園(所)解除およびその両方を行う場合があります。 勤務状況が変わる場合（勤務時間や日数変更、産休・育休取得、退職、転職等）は速やかに市へ連絡ください。 勤務状況について、市が勤務先に調査・確認を行う場合があります。 必要に応じて給与明細の写しを提出して頂きます。 入園(所)希望施設に、この証明書の写しを送付します。 上記５点について同意します。 平成 年 月 日 保護者署名 ※保護者署名が無い場合、この証明書は無効となります 提出先：三木市教育委員会 就学前教育・保育課 TEL：0794-82-2000（内線 3542）
© Copyright 2025 ExpyDoc
