【料金】インフルエンザ予防接種は予約制となっております

【実施日】
11 月
22 日、28 日、２９日、30 日
12 月
１日、２日、５日、７日、９日
11 月
月
7
14
21
火
1
8
15
22
水
2
9
16
23
28
29
30
木
3
10
17
24
12 月
金
4
11
18
25
土
5
12
19
26
日
6
13
20
27
月
火
水
7
14
21
木
1
8
15
22
金
2
9
16
23
土
3
10
17
24
5
12
19
6
13
20
26
27
28
29
30
31
日
4
11
18
25
※予約状況等により、日程の変更をお願いする場合がございます。
【実施時間】
午後 2 時 30 分～午後４時 30 分（開場午後２時１５分）
【料
一般：３，000 円（税込）
金】
大阪市内在住の 65 歳以上の方：１，５００円（税込）
※ 当日、年齢が確認できるもの（健康保険証、運転免許書
など）をお持ちください。
インフルエンザ予防接種は予約制となっ
ております。
「インフルエンザ予防接種申込書」に、
ご記入の上、接種希望日の 3 日前までに
FAX またはご持参ください。
FAX : ０６－４７９２－７０８５
お問合せ先：06-4792-7080（午前９時～午後５時３０分）
必要事項ご記入いただき、ＦＡＸまたはご持参ください。(ご希望日の３日前までにお願いします)
(HP用)
※ご希望日が定員に達している場合は、日程のご変更をお願いする場合がございます。
※希望日欄に○をつけてください。
※接種料金は、3,000円です。（つり銭のないようにお願いします。）
※市内在住で接種日時点で65歳以上の方は、1,500円で接種できます。当日、生年月日が確認できるものを必ずご持参ください。
（運転免許証・健康保険証等）該当の方は備考欄に○を付けてください。　（別の予診票になりますので、必ず○をお願いします。）
※予診票は当日ご記入いただきますので、事前送付は致しませんのでご了承ください。
（一財）大阪市環境保健協会
総合健診センター
会社名または氏名：
担　当(法人の方)：
附設診療所宛
住　所：
FAX　０６－4792-7085
ＴＥＬ：
インフルエンザ予防接種申込書
Ｎｏ
接種日　(午後２時３０分～午後４時３０分)
ふりがな
氏　名
ＦＡＸ：
備考
11月22日(火) 11月28日(月) 11月29日(火) 11月30日(水) 12月1日(木) 12月2日(金) 12月5日(月) 12月7日(水) 12月9日(金)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合　計
名
名
名
名
名
名
名
名
名

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