許 可 申 請 書 年 和歌山県知事 仁 坂 吉 伸 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 連絡先（電話） 代理人 住 所 氏 名 連絡先（電話） 別記の通り河川法第２４条の許可を申請します。 印 （土地の占用） １．河川の名称 級河川 川 ２．占用の目的及び態様 ３．占用の場所 ４．占用面積 ５．占用の期間 添付書類 ・位置図、平面図、断面図、求積図、構造図（設計図） ・前回許可書の写し ・現況写真 損 害 賠 償 責 任 負 担 請 書 本申請に係る の施工に当たっては、第三者又は 県に損害をおよぼしたときは、いっさいの賠償責任を負います。 平成 年 月 日 和 歌 山 県 知 事 仁 坂 吉 伸 様 住 所 氏 名 印
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