H28.8.1～ 個人番号カード申請書発行依頼書 依頼日 平成 氏 年 生年月 日 名 月 年 日 月 日 （マンション名） 住 所 渋谷区 丁目 町 連 絡 先 電話番号 番 号 日中、連絡の取れる電話番号（自宅・勤務先・携帯・その他） □インターネット申請を希望するため 発行理由 □その他（ ） 併せて発行を希望する世帯員 氏 名 氏 名 氏 名 氏 名 代理人による申請の場合は以下に記入のこと 代 理 本人との 関 係 人 連 絡 先 電 話 番 号 住 日中、連絡の取れる電話番号（自宅・勤務先・携帯・その他） 所 ※代理人の場合は委任状が必要です。 （同一世帯員については委任状不要） 職員記入欄 受付Ｎｏ 担 当 A１枚：免許証・パスポート・住基カード B・在留カード （ ） 確 認 Ｂ２枚：保険証・生保受給証・預金通帳・社員証・学生証 （ ） COKAS-X 処理 □（送付先情報保守：登録事由「4」連携要求 ／送付先情報メモ 「未入力」 ／ 連携要求区分「2」連携（印刷区分：1） 統合端末出力 □（市町村業務 /業務メニュー /送付先メニュー / 個人番号カード交付申請書発行確認） ※代理人の場合は個人番号をマスクして交付
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