平成28年鳥取県中部地震「島根県災害ボランティア隊」参加申込書 受付年月日 平成 年 月 日（ ） 受付者氏名 参加希望クールに○をしてください。(複数申込み可) 第１クール 第２クール 活動期間 第３クール 第１クール １１月１４日（月） 参加希望クール 第２クール １１月１５日（火） 第３クール １１月１６日（水） フリガナ 性別 男 ・ 女 歳 年齢 携帯電話番号 氏 名 〒 電 話 番 号 ファックス番号 住 所 メールアドレス（パソコン） メールアドレス（携帯電話） 血液型 健康状態 緊急連絡先 （未成年は保護者 方） Ａ ／ Ｂ ／ Ｏ ／ ＡＢ （ RH＋ ／ RH− ） □良好 ・ □不良 （アレルギー・服薬等の状態： ） だれに （例：父・母・兄弟・祖父等） どこに （例：父の職場 ○○会社） 電話番号 島根県ボランティア □加入済み ・ □ 未加入 バンク加入状況 ボランティア活動 保険加入状況 活動証明書 発行希望 加入済 （保険の種類： 天災A 天災B ） ・ 未加入 要 ・ 不要 （職場や学校等で必要な方のみ発行） □あり ・ □なし 「あり」の場合は具体的な活動内容を記入ください 災害ボランティアの 活 動 実 績 い つ どこで どのような □あり あなたがもっている □特になし 免許・資格 【内容】 技術・特技 例： 普通自動車免許 大型自動車免許 特殊車輌免許 医師 看護師 介護福祉士 保育士 大工 左官 志望動機 その他 特記事項 該当項目に○をしてください。 情報入手先 ホームページ 新聞等の報道 職場・学校 知人 その他（ ） ※個人情報の取り扱いについて このシートに記載された個人情報は、災害ボランティア活動に関しての連絡や調整以外には使用しません。調整の過程で、お住まいの市町村社協ボランティアセ ンターに情報を提供する場合があります。
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