依 頼 書 平成 年 月 日 取引先事業所 様 依頼人 住所 氏名 印 下記について、申立書に証明をお願いいたします。 記 証 明 事 項 家庭内職をしている 提 出 先 使用目的 釜石市大渡町３丁目１５番２６号（０１９３－２２－５１２１） 釜石市子ども課 次世代育成係 保育所入所申請のため （入所児童名 ） 内職状 況申立 書 平成 釜石市福祉事務所長 仕 事 の 内 年 月 日 殿 住 所 氏 名 印 容 １ヶ月の平均就労日数 １ 日 の平 均 就 労 時 間 主 な 取 引 時 分 ～ 時 分 （ 時間） 先 １ ヶ 月の 平 均 収 入 額 上記のとおり相違ないことを認めます。 取引先事業所 住 所 名 称 代表者 印
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